Списъкът на лекарствата - преки и непреки антикоагуланти, лекарства за разреждане на кръвта

В здраво човешко тяло, кръвосъсирването и антикоагулационните системи са в динамично равновесие. В същото време притокът на кръв през съдовете не е възпрепятстван и няма прекомерна тромбоза, както при отворено кървене, така и в рамките на съдовото легло.

Когато този баланс е нарушен, се създават условия за тромбоза на малки или големи съдове или дори за развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, при който множество кръвни съсиреци могат да доведат до бърза смърт.

Въпреки това, редица клинични ситуации водят до това, че кръвните съсиреци се образуват извън мястото и извън времето, блокирайки вените и артериите с различни размери.

Заболявания, при които се увеличава съсирването

Остра венозна тромбоза

  • На фона на разширени вени на долните крайници, флебит, като следоперативно усложнение
  • Тромбоза на хемороидални вени
  • Тромбоза в системата на долната кава вена

Остра артериална тромбоза

  • Тромбоемболия на белодробната артерия (PE)
  • Исхемичен инсулт
  • Инфаркт на миокарда
  • Остри наранявания на артериите на долните крайници на фона на атеросклероза, възпаление, увреждане на съда

Синдром на разпространена интраваскуларна коагулация във фонов режим:

  • нараняване
  • шок
  • сепсис, дължащ се на освобождаване на голям брой фактори на коагулацията от тъканите.

Лечението на всички тези патологии включва използването на антикоагуланти, наричани още антикоагуланти или разредители на кръвта. Това са лекарства, предназначени да намалят съсирването на кръвта и по този начин да възстановят неговата течност (реологични свойства) и да намалят риска от повтаряща се тромбоза. Антикоагулантите намаляват тъканната активност (фибриноген, тромбоцити) или плазмени фактори на съсирване. Ефектът на антикоагулантите може да бъде:

  • директно - директни антикоагуланти
  • индиректни - косвени антикоагуланти

Профилактика на сърдечни заболявания - в допълнение към лечението на остра тромбоза се провежда лечение с антикоагуланти, за да се предотврати тяхната нестабилна стенокардия, различни нарушения на сърдечния ритъм (перманентно предсърдно мъждене), с клапно сърдечно заболяване, ендартерити облитериращи, за пациенти на хемодиализа след възстановяване не са сърцето (напр. коронарен байпас).

Третата посока при употребата на антикоагуланти е стабилизирането на кръвните съставки по време на събирането му за лабораторни изследвания или подготовката им за последващо преливане.

Директно действащи антикоагуланти

Местно действие на хепарините

Те имат ниска пропускливост в тъканта и по-слаб ефект. Използва се за локално лечение на разширени вени, хемороиди, резорбция на хематоми. Списък: Хепаринов мехлем, Venolife, Lioton гел, Venitan, Laventum, Trombless.

  • Хепаринов маз
  • Lioton гел
  • Гел без тромби
  • Lavenum гел
  • Venolayf

(Хепарин + декспантенол + троксерутин) 40гр. 400 руб.

  • Gepatrombin

Хепарин + Алантоин + Декспантенол 40g. 300МЕ маз 50 рубли, 500Ме 40гр. гел 300г.

  • Венитан Форте Гал

(хепарин + есцин) цена 50 гр. 250 руб.

  • Troxevasin NEO

(Хепарин + декспантенол + троксерутин) 40 гр. 280 руб.

Хепарин интравенозен и подкожен

Втората голяма група от директни антикоагуланти са хепарините, механизмът на действие на които се основава на комбинация от инхибиране на плазмените и тъканните коагулационни фактори. От една страна, тези директни антикоагуланти блокират тромбина и инхибират образуването на фибрин.

От друга страна, активността на плазмените коагулационни фактори (IXa, Xa, XIa, XIIa) и каликреин се намалява. При наличие на антитромбин III, хепаринът се свързва с плазмените протеини и неутрализира фактори на кръвосъсирването. Хепарините унищожават фибрина и инхибират залепването на тромбоцитите.

Лекарствата се инжектират подкожно или интравенозно (в зависимост от инструкциите). По време на лечението едно лекарство от друга не се променя (т.е. лекарствата не са еквивалентни и не са взаимозаменяеми). Максималната активност на лекарството се развива за 2-4 часа, а активността продължава през целия ден.

  • Хепарини с ниско молекулно тегло

Те имат по-малък ефект върху тромбина, като основно инхибират коагулационния фактор Ха. Това подобрява поносимостта и повишава ефективността на нискомолекулните хепарини. Намалете прилепването на тромбоцитите по-малко от нискомолекулните хепаринови антикоагуланти. Списък на наркотиците:

  • фраксипарин

(Nadroparin калций) 1 спринцовка 380 руб.

  • Gemapaksan

(Еноксапарин натрий) 0,4 ml. 6 броя 1000 руб.

  • Clexane

(Еноксапарин натрий) 0,4 ml от 1 кон. 350 rub., Anfibra, Enixum

(Deltaparin sodium) 2500ME 10 бр. 1300 руб. 5000ME 10 бр. 1800 руб.

  • Klivarin
  • Troparin
  • Хепарини със средна молекулна маса

Това са натриеви и калциеви соли на хепарина. Хепарин, Heparin Ferein 5 amp. 500-600 рубли

Как се избират хепарините?

  • За предотвратяване на тромбоза и тромбоемболизъм (включително следоперативни), Кливарин, се предпочитат тропарин.
  • За лечение на тромботични усложнения (нестабилна ангина пекторис, инфаркт, PE, дълбока венозна тромбоза) - Fraxiparin, Fragmin, Clexane.
  • За профилактика на тромбоза при пациенти на хемодиализа: Fraxiparin, Fragmin.

Кибернин - лекарство от антитромбин III

Подобно на хепарина чрез неговото действие: блокира тромбин, фактори на кръвосъсирването от IXa до XIIa, плазмин. По време на лечението плазмените плазмени нива на антитромбния III трябва да бъдат проследявани.

Показания: Лекарството се използва при тромбоемболични усложнения на фона на вроден дефицит на антитромбин III или при придобит дефицит (на фона на цироза на черния дроб с хепатоцелуларна недостатъчност и тежка жълтеница, с DIC, пациенти на хемодиализа и тромбоемболизъм с различен произход). Лекарството се прилага интравенозно.
Противопоказания: Кибернините не се използват в случай на непоносимост при деца. Използвайте с повишено внимание при бременни жени.

Странични ефекти: Употребата му може да бъде усложнена от кожни алергии (уртикария), замаяност, дихателни нарушения, втрисане, треска, неприятен вкус в устата, замъглено зрение, кашлица, болки в гърдите.

Антитромботични агенти на пряко действие

Те действат чрез директно блокиране на тромбин (плазмен коагулационен фактор, който се образува от протромбин, активиран от тромбопластин). Средствата от тази група работят подобно на хирудин, секретиран от пиявици и предотвратяващи кръвосъсирването.

  • Рекомбинантният естествен хирудин (дезирудин, лепирудин) блокира активната област на тромбина и фибрина.
  • Синтетичният хирудин (бивалирудин) е сходен с тях в механизма на действие.
  • Melagatran и Ephegatran извършват изолирана ковалентна блокада на активната част на тромбина.
  • Argatroban, Dabigatran, Ximelagatran, Inogatran, Eteksipatom провеждат изолирана нековалентна блокада на тромбин.

Имаше големи надежди за предотвратяване на инсулт с Xymelagatran. В експерименти той показва добри резултати и не е по-нисък по отношение на ефективността и бионаличността на варфарин. Събрана е обаче допълнителна информация, че лекарството причинява сериозно увреждане на черния дроб, особено при продължителна употреба.

Фондапаринукс (Arixtra) е парентерален пряко действащ антикоагулант, който селективно инхибира Xa коагулационния фактор. Може да се прилага без контрол на APTTV подкожно в стандартни дози, като се взема предвид телесното тегло на пациента. Средната доза е 2,5 mg на ден.

Лекарството се екскретира главно чрез бъбреците, непроменен.

Използва се за предотвратяване на тромбоемболични усложнения при пациенти с големи хирургични интервенции в коремната кухина, при дългосрочно обездвижени пациенти или при пациенти с ендопротезна подмяна на ставите. Лекарството третира остра дълбока венозна тромбоза на долните крайници, ТЕЛ, остър коронарен синдром.

Следващ директен антикоагулант - натриев хидроцитар

Използва се изключително за запазване на кръвта и нейните съставки. Добавя се към кръвните тръби в лабораторията, така че да не се съсирва. Чрез свързване на свободните калциеви йони, натриевият хидроцитрат предотвратява образуването на тромбопластин и превръщането на протромбин в тромбин.

Косвени антикоагуланти

Косвени антикоагуланти са агенти, които се противопоставят на витамин К. Те или намаляват образуването на протеини (протеини С и S), които участват в антикоагулантната система, или затрудняват образуването на протромбинови, VII, IX и X фактори на кръвосъсирването в черния дроб.

Производните на Indan-1-3dione са представени с фенилин (Fenidion)

  • Лекарството се предлага в таблетки от 0.03 грама (20 бр. 160 рубли).
  • Лекарството действа след 8-10 часа от приема. Максималният ефект се проявява след 24-30 часа. По-малко от варфарин, натрупване в организма, не дава ефект от общата доза. По-малко влияние върху капилярите. Назначава се под контрола на PTI.
  • Назначава се от таблетката в четири дози на първия ден, на втория таблетка в три дози, след това с таблетка на ден (в зависимост от нивото на IPT). В допълнение към контрола на PTI, урината трябва да се анализира за появата на червени кръвни клетки.
  • Тя се комбинира силно с хипогликемични средства (бутамид).

Кумаринови производни

В природата кумаринът под формата на захари се среща в много растения (астра, сладка детелина, зубровка), а в изолирана форма - кристали, които миришат на прясно сено. Неговото производно (dicoumarine) е изолирано през 1940 г. от гниеща сладка детелина и за пръв път е използвано за лечение на тромбоза.

Това откритие е предизвикано от ветеринарни лекари, които през 20-те години на миналия век откриват, че кравите в Съединените щати и Канада, пасящи на ливадите, обрасли с детелина, са започнали да умират от масивно кървене. След това dicoumarin се използва като отрова за плъхове за известно време и по-късно започва да се използва като антикоагулантно лекарство. Впоследствие фармацевтът от фармацията беше заменен от неодиумарин и варфарин.

Списък на лекарствата: Варфарин (Varfereks, Marevan, Варфарин натрий), Neodicoumarin (Ethylbiskumacet), Acenokoumarol (Sinkumar).

Трябва да се помни, че самоприлагането и селекцията на дози варфарин е строго забранено, поради високия риск от кървене и инсулт. За да предпише антикоагуланти, както и титриране на дозата може да бъде само лекар, който е в състояние да оцени правилно клиничната ситуация и рисковете.

Най-популярният за днес непряк антикоагулант - Вафарин

Действие на лекарството и индикации за употреба

Варфарин под различни търговски наименования е наличен в таблетки от 2,5, 3 и 5 mg. Ако започнете да приемате хапчета, те ще започнат да действат след 36-72 часа, а максималният терапевтичен ефект ще се появи 5-7 дни от началото на лечението. Ако лекарството бъде отменено, нормалното функциониране на системата за кръвосъсирване ще се върне след 5 дни. Показания за назначаване на варфарин най-често стават типични случаи на тромбоза и тромбоемболизъм.

дозировки

Лекарството се приема еднократно дневно по едно и също време. Започнете с 2 таблетки дневно (дневна доза от 5 mg). Коригирането на дозата се извършва на 2-5 дни след мониториране на показателите на кръвосъсирването (INR). Поддържащите дози се съхраняват в рамките на 1-3 таблетки (2.5-7.5 mg) на ден. Продължителността на лечението зависи от вида на патологията. Така, в случай на предсърдно мъждене, сърдечни дефекти, лекарството се препоръчва за продължителна употреба, белодробната емболия изисква лечение за около шест месеца (ако се появи спонтанно или причината е хирургично елиминирана) или се извършва доживотно (ако се е случило на фона на тромбофлебита на вените на краката).

Странични ефекти

Сред страничните ефекти на варфарин са кървене, гадене и повръщане, диария, коремна болка, кожни реакции (уртикария, сърбеж на кожата, екзема, некроза, васкулит, нефрит, уролитиаза, косопад).

Противопоказания

Варфарин не трябва да се прилага при остри кръвоизливи, дисеминирана интраваскуларна коагулация, тежки чернодробни или бъбречни заболявания с креатинин над 140 микромолара на литър, тромбоцитопения, при пациенти с предразположение към кървене (язвена болест, тежки рани, ендокардит бактериален, езофагеален варицес, пептична язва, аневризми) през първите 12 и последните 4 седмици от бременността. Също така, лекарството не се препоръчва за нарушения на абсорбцията на глюкоза и галактоза, с дефицит на лактаза. Варфарин не е показан, когато има вроден дефицит на протеини S и C в кръвната плазма.

Едновременно хранене:

Има цял списък от продукти, които трябва да се използват с повишено внимание или напълно елиминирани по време на лечението с варфарин, тъй като те увеличават кървенето и увеличават риска от кървене. Това са чесън, градински чай и хинин, съдържащи се в тоник, папая, авокадо, лук, зеле, броколи и брюкселско зеле, краставица, зелена салата и крес, киви, мента, спанак, магданоз, грах, соя, крес, репичка, зехтин, грах, кантарион, шам-фъстък, цикория. Алкохолът също увеличава риска от кървене.

Жълтият кантарион, напротив, намалява ефективността на лекарството и не трябва да се използва едновременно с него.

Лекарства, които са противопоказани едновременно с варфарин

НСПВС (с изключение на инхибиторите на СОХ-2), клопидогрел, аспирин, дипиридамол, високи дози пеницилини, циметидин, хлорамфеникол.

Лекарства, които увеличават ефекта на варфарин

Алопурин, Дигозин Циметидин, индометацин, кодеин, метолазон, пироксикам. Parksetin, Прогуанилът, омепразол, симвастатин, пропафенон, сулиндак, Sulfapirazon, тестостерон, даназол, Tamoxifen, флуоксетин, троглитазон, фенилбутазон, флуконазол, итраконазол, левамизол, миконазол, ловастатин, целекоксиб, цефалексин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, еритромицин, азитромицин, Тетрациклини, цефуроксим, кларитромицин, хлорамфеникол, сулфаметоксазол.

Какво е INR и защо трябва да се дефинира?

INR (Международно нормализирано съотношение) е показател за съсирване на кръвта, който се изследва преди назначаването на варфарин и как да се следи ефективността на терапията, както и да се коригират дозите и да се оценят рисковете от усложнения от лечението. Това е производно на протромбиновото време (за което се образуват кръвни съсиреци), както и PTI (протромбинов индекс), което обикновено е 95-105%.

  • INR е съотношението на протромбиновото време на пациента към стандартното протромбиново време. Колкото повече INR, толкова по-лошо е съсирването на кръвта.
  • Нормата на INR е 0.85-1.25. По време на терапията с варфарин трябва да се постигне INR 2-3.

INR се проверява преди започване на варфарин, след това за 2-5 дни. Средно, изборът на дозата на лекарството и стабилизирането на INR в рамките на целевите стойности (2-3) отнема до 10 дни. Допълнително наблюдение се извършва веднъж на всеки 2-4 седмици.

  • Ако INR е по-малък от 2 - дозата на варфарин е недостатъчна, тя се увеличава с 2,5 mg (1 таблетка седмично) чрез контролиране на INR всяка седмица до достигане на 2-3.
  • Ако INR е по-голяма от 3, тогава дозата на лекарството се намалява (1 таблетка 2, 5 mg седмично). Мониторингът на INR се извършва една седмица след намаляването на дозата.
  • Ако INR 3,51-4, 5 намалява дозата с 1 таблетка. INR се следи след 3 дни.
  • Ако INR от 4,51-6 намалява дозата с 1 таблетка с INR контрол през ден.
  • При INR от повече от 6, варфарин се отменя.

Като цяло, антикоагулантите са лекарства с много капани. Основните рискове са рискът от спонтанно кървене (включително скрити) и мозъчни бедствия, които могат да доведат до смърт. В тази връзка, антикоагулантните лекарства трябва да се приемат само по указание и под наблюдението на лекар, като се вземат предвид всички обстоятелства на заболяването, рисковете при даден пациент и данните от лабораторния контрол, които трябва да бъдат задълбочени и редовни.

Ново при употребата на антикоагуланти

Титруването (постепенен избор на дози) на варфарин за поддържаща терапия преминава през два етапа: действителната селекция на дозата и продължителното лечение с поддържащи дози. Днес всички пациенти, в зависимост от чувствителността към лекарството, са разделени в три групи.

  • Силно чувствителен към варфарин. Те бързо (няколко дни) от началото на лекарството се постигат терапевтични целеви стойности на INR. По-нататъшни опити за увеличаване на дозата водят до висок риск от кървене.
  • Хората с нормална чувствителност достигат средните стойности на INR средно след една седмица от началото на терапията.
  • Пациенти с намалена чувствителност към варфарин, дори при високи дози от две до три седмици, не дават адекватен отговор на INR.

Тези характеристики на бионаличността на варфарин при различни пациенти може да изискват по-внимателно (често) лабораторно проследяване на INR по време на лечението, обвързване на пациентите с лабораториите. Пациентът може да запази относителната свобода на движение и живот чрез придобиване на прост апарат Koaguchek, който работи подобно на глюкометър, използвайки тест ленти. Вярно е, че цената за самото устройство е около 30 000 рубли, а консумативите (набор от тест-ленти) ще струват от шест до седем.

Днес, ново поколение антикоагуланти, които успешно заместват варфарин в много ситуации (кардиология, профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза на крайниците, белодробна емболия, при лечение и превенция на инсулти), ни позволява да избегнем проблема с контрола на INR.

Това са трите основни препарата: ривароксабан (Xarelto), апиксабан (Eliquis) и Dabigatrana (Pradax).

Първите две успешно заместват днес парентералните антикоагуланти в комбинация с варфарин в ситуации с белодробна емболия с нисък риск.

Ривароксабан (таблетки от 10, 15, 20 mg)

Той показва възможно най-малък риск от кървене, по-безопасен за тази група от усложнения в сравнение с комбинацията от Варфарин и Еноксапарин. Ефектът от терапията се показва бързо, не се изисква контрол на МНО. При лечение на белодробна емболия или дълбока венозна тромбоза на долните крайници, 15 mg от лекарството се предписва за 3 седмици два пъти дневно. След това преминете към поддържаща доза от 20 mg веднъж дневно в продължение на 3-6-12 месеца.

apixaban

В същата ситуация Апиксабан се прилага в дози от 10 mg два пъти дневно в продължение на една седмица, последвани от 5 mg два пъти дневно за цял живот. Лекарствата са обещаващи от гледна точка на амбулаторно лечение на тромбоемболия на белодробната артерия с нисък риск, които в момента се лекуват в стационарно лечение.

Тези лекарства са противопоказани при:

  • продължително кървене
  • при бременни жени
  • бъбречно заболяване в краен стадий,
  • тежки чернодробни патологии.

дабигатран

Той не може да замени парентералните антикоагуланти и се предписва след лечение с тях в доза от 150 mg два пъти дневно (110 mg два пъти при лица на възраст над 80 години или приемащи верапамил). При лечението на исхемични инсулти, Апиксабан е най-безопасният, който се предписва за малък инсулт в продължение на 3-5 дни, със средно 6 дни (след КТ на мозъка), с тежка след 12 дни.

Интересно е да се използват тези средства за превенция на белодробната емболия при пациенти с артропластика на тазобедрената и колянната става. Средно, антикоагулантната терапия трябва да започне 1–4 часа след операцията.

  • В случая на Rivaroxaban, той се използва в продължение на 35 дни по време на операцията върху тазобедрената става и 14 дни за замяна на коляното.
  • Dabigatran са съответно 35 и 10 дни.

В сърдечната практика, предсърдно мъждене, може да се извърши профилактика на инсулт вместо варфарин с някое от тези лекарства. В същото време, Dabigatran (110 mg два пъти дневно) и Апиксабан (5 mg 2 пъти дневно) са по-ефективни от варфарин и рискът от кървене е по-нисък при приема им. Както Dabigatran, така и Apixaban, и Rivaroxaban, в сравнение с Warfarin в тези ситуации, дават по-ниска статистика за усложнения като хеморагичен инсулт. Ривароксабан за профилактика на исхемичен инсулт на фона на предсърдно мъждене в дози от 20 mg веднъж дневно няма предимства пред варфарин.

При наличието на механични протезни сърдечни клапи, както и при митрална стеноза, преходът от варфарин към нови антикоагуланти е неподходящ.

Как да превключите от един антикоагулант към друг

Под термина нови антикоагуланти се появяват Rivoraxoban, Apiksaban, Dabigatran.

  • Ако е необходимо да се премине от варфарин към един от новите антикоагуланти, варфаринът се отменя и периодът се запазва до получаване на INR под 2. Когато се достигне тази стойност, се определя един от новите антикоагуланти.
  • Ако трябва да замените новия антикоагулант с варфарин, той просто се добавя към новия антикоагулант преди да се получи INR от 2-3. INR трябва да се проследява с нова доза нов антикоагулант с повтарящ се контрол ден след последната доза от новия антикоагулант.
  • Ако преходът е направен от парентерални форми на антикоагуланти към нови, тогава първите се анулират едновременно, а новата се дава на следващия ден.

Как да компенсираме неправилното приемане

Често пациентите (особено възрастните) правят грешки в режима на дозиране на лекарството или просто забравят дали са го приемали изобщо. За да не попаднат в екстремни ситуации на кървене или рязко увеличаване на риска от тромбоза, съществуват определени правила за коригиране на грешките при получаване на ново поколение антикоагуланти.

  • Ако пропуснете едно хапче, тогава удвойте дозата и то в никакъв случай не е невъзможно. Ако лекарството обикновено се приема два пъти дневно (Pradax, Eliquis), пропуснатото хапче може да се приеме в рамките на 6 часа след пропуснатото време. За Xarelto същото може да се направи в рамките на 12 часа. Ако е невъзможно да се приеме такава доза, трябва да прескочите дозата и да вземете следващата според плана.
  • Ако пациентът случайно е взел двойна доза от лекарството с двойна доза на ден (Pradax, Eliquis), то следващото лекарство трябва да се прескочи. Ако е приета двойна доза за Xarelto, не пропускайте, приемайте лекарството както обикновено.
  • Ако пациентът не помни дали е взел хапче, не се изисква допълнителна рецепта за Pradax и Eliquis, следващата доза трябва да се приема само 12 часа след предходната. При Xarelto, хапчето трябва да се приема, следващото трябва да се вземе след 24 часа.

Проблем с кървенето

Както и при варфарин, при нови антикоагуланти може да се развие кръвоизлив с различна тежест. При леко кървене антикоагулантът трябва да бъде отменен. При умерени еритроми допълнително се капе тромбоконцентрат или прясно замразена плазма. За животозастрашаващи кръвоизливи се изисква концентрат на протромбинов комплекс или хирургично лечение.

Няма специфични антидоти за варфарин (нито Vikasol, нито Etamzilat са подходящи).

Днес антидотът Idaruzizumab е регистриран и използван за Dabigatran в Европа. В Руската федерация регистрацията му е планирана за 2017 година. Най-често лекарството се използва в извънредни ситуации (например в случай на животозастрашаващо кървене или спешна хирургическа операция).

Предоперационна подготовка

Всички големи хирургични интервенции изискват прехвърляне на пациент от варфарин или антикоагуланти на парентерални хепарини с ниско молекулно тегло.

Въпреки това, на пациента може да се предостави малка хирургична намеса и без да се променя антикоагулантната терапия. По-специално при варфарин или нови антикоагуланти пациентите могат да бъдат:

  • стоматолози (при премахване на 1-3 зъба, имплантиране, пародонтална хирургия, отваряне на орални абсцеси),
  • офталмолози (отстраняване на катаракта при работа с глаукома).
  • Не изисква промяна на антикоагулантната и диагностична ендоскопия.

Антикоагуланти: списък на лекарствата

Антикоагулантите са лекарства, които са насочени към потискане на активността на кръвната система, отговорни за нейното съсирване. Антикоагулантите допринасят за факта, че фибринът ще се произвежда в малки количества, като по този начин се предотвратява образуването на кръвни съсиреци. Антикоагулантите инхибират процесите на кръвосъсирване, променяйки вискозитета му.

Препарати, свързани с антикоагуланти, се предписват както за терапевтични, така и за профилактични цели. Предлагат се под формата на таблетки, мехлеми и разтвори за интравенозно и интрамускулно приложение. Лекарят предписва антикоагуланти, избирайки необходимата доза за пациента. Ако терапевтичната схема е погрешна, тогава може сериозно да увреди тялото. Последиците са много тежки, дори фатални.

Сърдечно-съдовите заболявания са на първо място сред патологичните причини, водещи до смърт сред човешката популация. Често кръвни съсиреци водят до смърт на човек, страдащ от сърдечна патология. На практика всеки втори човек има кръвен съсирек в съдовете по време на аутопсията. В допълнение, белодробната тромбоемболия и венозната тромбоза могат да доведат до сериозни здравни усложнения и да направят хората инвалиди. Ето защо, след откриване на конкретна патология на сърдечно-съдовата система в лицето, лекарите предписват антикоагуланти за пациентите. Ако започнете да се подлагате на навременна терапия, ще можете да предотвратите образуването на тромботични маси в съдовете, техните запушвания и други сериозни усложнения на заболяването.

Хирудин е естествен антикоагулант, известен на много хора. Това вещество се съдържа в слюнката на пиявицата. Той е валиден за 2 часа. Съвременната фармакология предлага на пациентите синтетични антикоагуланти, от които в момента има повече от 100 артикула. Такава широка гама от лекарства ви позволява да изберете най-ефективните и ефективни лекарства във всеки отделен случай.

Най-често антикоагулантите имат ефект не върху самия кръвен съсирек, а върху системата за кръвосъсирване, намалявайки неговата активност, което прави възможно потискането на плазмените фактори на кръвта, които причиняват неговото колапс, и не позволява да се произвежда тромбин. Без този ензим фибриновите нишки, които образуват кръвен съсирек, не могат да растат. По този начин е възможно да се забави образуването на кръвен съсирек.

Как работят антикоагулантите?

В зависимост от механизма на действие, антикоагулантите се разделят на преки и непреки:

Директните антикоагуланти намаляват активността на самия тромбин, деактивирайки протромбин, като по този начин пречат на образуването на кръвни съсиреци. Въпреки това, тяхното приемане е изпълнено с риск от вътрешно кървене, така че е необходимо да се наблюдават показателите на кръвосъсирването. Директните антикоагуланти се абсорбират добре в червата, чрез кръвта достигат до черния дроб, разпространяват се по тялото и след това се отделят чрез бъбреците.

Косвени антикоагуланти засягат ензимите, които са отговорни за процеса на кръвосъсирване. Те напълно елиминират тромбина и не инхибират неговата активност. Също така, тези лекарства подобряват работата на миокарда, спомагат за релаксацията на гладките мускули, позволяват да отстранявате урата и излишния холестерол от тялото. Във връзка с такива терапевтични ефекти се предписват непреки антикоагуланти не само за лечение на тромбоза, но и за тяхната превенция. Тези лекарства са показани за приемане през устата. При рязко отхвърляне на употребата се наблюдава повишаване на нивото на тромбина, което провокира тромбоза.

Има и лекарства, които влияят на способността за кръвосъсирване, но те работят малко по-различно. Такива лекарства включват ацетилсалицилова киселина и др.

Директни антикоагуланти

Хепарин. Това лекарство е най-често използваният антикоагулант. Не по-малко популярни са лекарствата, базирани на нея. Хепаринът предотвратява прилепването на тромбоцитите един към друг, увеличава притока на кръв към бъбреците и сърдечния мускул. Въпреки това, не трябва да се изключва възможността за образуване на кръвни съсиреци при пациенти, получаващи хепарин, тъй като той взаимодейства с плазмените протеини и макрофагите.

Лекарството може да намали кръвното налягане, има антисклеротичен ефект, увеличава пропускливостта на съдовата стена, не позволява на клетките на гладките мускули да извършват пролиферативни процеси. Хепаринът също има депресивен ефект върху имунната система, допринася за повишена диуреза и развитието на остеопороза. За първи път това вещество е получено от черния дроб, което следва от името му.

Ако лекарството се използва за предотвратяване на тромбоза, то се прилага подкожно. В случай на спешност, хепарин се прилага интравенозно. Можете също да използвате гелове и мехлеми, които включват хепарин. Те имат антитромботичен ефект, спомагат за намаляване на възпалителния отговор. Прилага се върху кожата с тънък слой, леко се трие.

Lioton, Hepatrombin, Heparin ointment - това са трите основни лекарства, които се използват за локално лечение на тромбоза и тромбофлебит.

Въпреки това, по време на употребата на лекарства на базата на хепарин, трябва да се има предвид, че рискът от кървене се увеличава, тъй като процесът на образуване на тромб се инхибира и пропускливостта на съдовата стена се увеличава.

Хепарини с ниско молекулно тегло. Лекарствата, които се наричат ​​нискомолекулни хепарини, се отличават с висока бионаличност и достатъчна активност срещу кръвни съсиреци. Те продължават по-дълго от обичайните хепарини и рискът от кървене е по-нисък.

Хепарините с ниско молекулно тегло се абсорбират бързо и се съхраняват в кръвта за дълго време. Те предотвратяват производството на тромбин, но не правят съдовата стена твърде пропусклива. Употребата на лекарства в тази група дава възможност да се подобри течливостта на кръвта, да се увеличи кръвоснабдяването на вътрешните органи и да се нормализира тяхното представяне.

Използването на хепарини с ниско молекулно тегло не е свързано с висок риск от развитие на усложнения, поради което те изместват обикновения хепарин от съвременната медицинска практика. Лекарствата се инжектират под кожата в страничната повърхност на коремната стена.

Представители на нискомолекулни хепарини са:

Fragmin. Лекарството се предлага под формата на разтвор, който има малък ефект върху първичната хемостаза и процеса на залепване на тромбоцитите. Лекарството се прилага само интравенозно, интрамускулно е забранено. Той се предписва на пациентите в ранния следоперативен период, при условие, че съществува риск от кървене или показват изразена дисфункция на тромбоцитите.

Klivarin. Това е лекарство, което е директен антикоагулант. Той не позволява кръвта да се съсирва, като по този начин предотвратява развитието на тромбоемболизъм.

Clexane. Това лекарство предотвратява образуването на кръвни съсиреци и също допринася за отстраняването на възпалителния отговор. Не се комбинира с други лекарства, които засягат хемостазата.

Фраксипарин. Това лекарство не позволява на кръвта да се съсирва и насърчава резорбцията на кръвни съсиреци. След въвеждането му на мястото на инжектиране се образуват синини и възли. Няколко дни по-късно те се разтварят сами. Ако на началния етап на терапията пациентът е бил инжектиран с твърде голяма доза, това може да предизвика развитие на кървене и тромбоцитопения, но по-късно тези странични ефекти ще изчезнат.

Vesel Doue F. Този препарат има естествена основа, тъй като се получава от чревната лигавица на животните. Прилага се за намаляване нивото на фибриноген в кръвта, за резорбция на тромботични маси. За профилактични цели се използва, когато съществува риск от образуване на кръвни съсиреци във вените и артериите.

Нискомолекулните хепаринови лекарства изискват стриктно спазване на инструкциите. Тяхното независимо назначаване и използване е неприемливо.

Тромбинови инхибитори. Инхибиторите на тромбина включват хирудин. Съдържа компонент, който присъства в слюнката на пиявицата. Лекарството започва да действа в кръвта, като потиска производството на тромбин.

Има и лекарства, които съдържат синтетичен протеин, подобен на този, който е изолиран от слюнката на пиявицата. Тези лекарства се наричат ​​Girugen и Girulog. Това са нови лекарства, които имат няколко предимства пред хепарините. Те действат по-дълго, така че учените днес се занимават със създаването на тези лекарства под формата на таблетки. На практика Girugen рядко се използва, тъй като лекарството има висока цена.

Лепирудин е лекарство, използвано за предотвратяване на тромбоза и тромбоемболизъм. Той потиска производството на тромбин, се отнася до директни антикоагуланти. Благодарение на Lepirudin, можете да намалите риска от миокарден инфаркт, както и да откажете операция при пациенти с ангина на усилието.

Косвени антикоагуланти

Косвени антикоагуланти включват лекарства като:

Fenilin. Това лекарство се абсорбира добре и се разпределя в тялото, бързо прониква през всички хистогематогенни бариери и се концентрира на правилното място. Фенилин се счита за един от най-ефективните лекарства от групата на индиректните антикоагуланти. Неговото приемане позволява да се подобрят реологичните свойства на кръвта, да се нормализира способността му да се съсирва. Лечението с фенилин позволява елиминиране на гърчове, подобряване на общото благосъстояние на пациента. Въпреки това, лекарството се предписва рядко, тъй като приемането му е свързано с риск от множество нежелани реакции.

Neodikumarin. Това лекарство потиска образуването на кръвни съсиреци. Развива се терапевтичен ефект, тъй като лекарството се натрупва в организма. Приемането му позволява да се намали съсирването на кръвта, да се увеличи пропускливостта на съдовата стена. Вземете лекарството трябва да бъде строго в определено време, без да нарушава режима на дозиране.

Варфарин. Това е най-често използваният антикоагулант, който предотвратява развитието на фактори на кръвосъсирването в черния дроб, като по този начин предпазва тромбоцитите от съсирване. Варфарин има бърз лечебен ефект. Когато лекарството приключи, неговите странични ефекти също ще бъдат бързо преустановени.

Кога се предписват антикоагуланти?

Антикоагулантите се предписват в следните случаи:

Инсулт на фона на емболия или съдова оклузия с тромботични маси.

Директно действащи антикоагуланти: индикации и противопоказания. Преглед на средствата

Антикоагулантите са една от групите лекарства, които засягат кръвосъсирването, предотвратявайки образуването на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове. В зависимост от механизма на действие, тези лекарства обикновено се разделят на 2 подгрупи: преки и непреки антикоагуланти. По-долу говорим за първата група антикоагуланти - пряко действие.

Коагулационна система на кръвта: основна физиология

Коагулацията на кръвта е комбинация от физиологични и биохимични процеси, насочени към спиране на кървенето, започнало по-рано. Това е защитна реакция на организма, предотвратяваща масивна загуба на кръв.

Коагулацията на кръвта протича в 2 етапа:

  • първична хемостаза;
  • ензимна коагулация.

Първична хемостаза

В този комплексен физиологичен процес участват три структури: съдовата стена, централната нервна система и тромбоцитите. Когато стената на съда се повреди и започне кървенето, гладките мускули, разположени в нея около перфорационното място, се компресират и спазмите на съдовете. Характерът на това събитие е рефлексен, т.е. възниква неволно, след подходящ сигнал на нервната система.

Следващата стъпка е адхезия (прилепване) на тромбоцитите към мястото на увреждане на съдовата стена и агрегиране (свързване) между тях. След 2-3 минути кървенето спира, защото мястото на нараняване е запушено с кръвен съсирек. Въпреки това, този тромб е все още хлабав и кръвната плазма в мястото на увреждането е все още течна, така че при определени условия може да се развие кървене с нова сила. Същността на следващата фаза на първичната хемостаза е, че тромбоцитите претърпяват серия от метаморфози, в резултат на което от тях се освобождават 3 фактора на коагулацията: тяхното взаимодействие води до появата на тромбин и започва серия от химични реакции - ензимна коагулация.

Ензимна коагулация

Когато се появят следи от тромбин в областта на увреждане на стената на съда, започва каскада от реакции на взаимодействието на тъканните коагулационни фактори с кръвоизлива, друг фактор - тромбопластин, който взаимодейства със специално вещество протромбин, за да образува активен тромбин. Тази реакция се проявява и с участието на калциеви соли.Тромбинът взаимодейства с фибриноген и се образува фибрин, който е неразтворимо вещество - неговите влакна се утаяват.

Следващият етап е компресия или ретракция на кръвен съсирек, който се постига чрез уплътняване, компресиране, което води до отделяне на прозрачен течен серум.
И последният етап е разтваряне или лизис на вече образуван тромб. По време на този процес много вещества взаимодействат помежду си и резултатът е появата в кръвта на ензима фибринолизин, унищожавайки фибриновото влакно и превръщайки го в фибриноген.
Трябва да се отбележи, че част от веществата, участващи в процесите на коагулация, се образува в черния дроб с пряко участие на витамин К: дефицит на този витамин води до нарушаване на процесите на коагулация.

Показания и противопоказания за използването на директно действащи антикоагуланти

Да се ​​използват лекарства от тази група в следните ситуации:

  • да се предотврати образуването на кръвни съсиреци или да се ограничи локализацията им по време на различни хирургични интервенции, по-специално на сърцето и кръвоносните съдове;
  • при прогресираща ангина и при остър миокарден инфаркт;
  • с емболия и тромбоза на дълбоки вени и периферни артерии, мозъчни съдове, очи, белодробни артерии;
  • с дисеминирана интраваскуларна коагулация;
  • с цел предотвратяване на съсирването на кръвта в редица лабораторни изследвания;
  • за поддържане на намалено кръвосъсирване по време на хемодиализа или сърдечно-белодробен байпас.

Всеки от антикоагулантите с директно действие има свои противопоказания за употреба, главно:

Препоръчва се да се внимава, когато се предписват тези лекарства на много изчерпани пациенти, по време на бременност, през първите 3-8 дни след раждането или операцията, в случай на високо кръвно налягане.

Класификация на директно действащите антикоагуланти

В зависимост от характеристиките на структурата и механизма на действие, лекарствата от тази група се разделят на 3 подгрупи:

  • нефракционирани хепаринови препарати (хепарин);
  • лекарства с нискомолекулен хепарин (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin и др.);
  • хепариноиди (сулодексид, пентозан полисулфат);
  • директни тромбинови инхибитори - хирудинови лекарства.

Нефракционирани хепаринови препарати

Основният представител на този клас лекарства е самият хепарин.
Антитромботичният ефект на това лекарство е в способността на неговите вериги да инхибират ензима на основната кръвосъсирване, тромбин. Хепарин се свързва с коензим - антитромбин III, в резултат на което последният се свързва по-активно с група от фактори на плазмената коагулация, намалявайки тяхната активност. С въвеждането на хепарин в голяма доза, той също инхибира превръщането на фибриногена в фибрин.

В допълнение към горното, това вещество има редица други ефекти:

  • забавя агрегацията и адхезията на тромбоцитите, левкоцитите и червените кръвни клетки;
  • намалява степента на съдова пропускливост;
  • подобрява кръвообращението в съседните съдове, обезпечения;
  • намалява спазма на съдовата стена.

Хепарин се произвежда под формата на инжекционен разтвор (1 ml от разтвора съдържа 5000 U от активната съставка), както и под формата на гелове и мехлеми, за локално приложение.

Хепарин се прилага подкожно, интрамускулно и интравенозно.

Лекарството действа бързо, но, за съжаление, сравнително кратко - с еднократна интравенозна инжекция, той започва да действа почти веднага и ефектът продължава 4-5 часа. Когато се въведе в мускула, ефектът се развива след половин час и продължава до 6 часа, подкожно, съответно след 45-60 минути и до 8 часа.

Хепарин често се предписва не сам, а в комбинация с фибринолитици и антиагреганти.
Дозировките са индивидуални и зависят от естеството и тежестта на заболяването, както и от неговите клинични прояви и лабораторни показатели.

Действието на хепарин трябва да се проследява чрез определяне на APTT-активираното парциално тромбопластиново време - най-малко веднъж на всеки 2 дни през първата седмица от лечението, а след това по-рядко - веднъж на всеки 3 дни.

Тъй като развитието на хеморагичния синдром е възможно на фона на въвеждането на това лекарство, то трябва да се прилага само в болничната обстановка под постоянното наблюдение на медицинския персонал.
В допълнение към кръвоизливи, хепаринът може да предизвика развитие на алопеция, тромбоцитопения, хипер алдостеронизъм, хиперкалиемия и остеопороза.

Хепаринови препарати за локално приложение са Lioton, Linoven, Thrombophob и други. Използват се за профилактика, както и за комплексното лечение на хронична венозна недостатъчност: те предотвратяват образуването на кръвни съсиреци в сафенозните вени на долните крайници, а също така намаляват подуването на крайниците, премахват тежестта им и намаляват тежестта на болковия синдром.

Препарати с нисък молекулен хепарин

Това е ново поколение лекарства с свойствата на хепарин, но с редица полезни свойства. Чрез инактивиране на фактор Ха, те са по-склонни да намалят риска от образуването на кръвни съсиреци, докато тяхната антикоагулантна активност е по-слабо изразена, което означава, че има по-малка вероятност за кръвоизлив. В допълнение, хепарините с ниско молекулно тегло се абсорбират по-добре и продължават по-дълго, т.е. за постигане на ефекта, е необходима по-малка доза от лекарството и по-малък брой инжекции. Освен това те предизвикват остеопороза и тромбоцитопения само в изключителни случаи, изключително рядко.

Основните представители на нискомолекулни хепарини са Далтепарин, Еноксапарин, Надропарин, Бемипарин. Помислете за всеки от тях по-подробно.

Dalteparin (Fragmin)

Съсирването на кръвта се забавя леко. Потиска агрегацията, на практика не засяга адхезията. В допълнение, до известна степен той има имуносупресивни и противовъзпалителни свойства.
Предлага се под формата на инжекционен разтвор.

Лекарството се инжектира във вена или подкожно. Интрамускулната инжекция е забранена. Дозира се съгласно схемата, в зависимост от заболяването и тежестта на пациента. Употребата на далтепарин може да доведе до намаляване на нивото на тромбоцитите в кръвта, развитие на кръвоизливи, както и на локални и общи алергични реакции.
Противопоказания са подобни на тези на други лекарства от групата на директно действащите антикоагуланти (изброени по-горе).

Еноксапарин (Clexane, Novoparin, Flenox)

Бързо и напълно се абсорбира в кръвта след подкожно приложение. Максималната концентрация се отбелязва след 3-5 часа. Времето на полуразпад е повече от 2 дни. Екскретира се с урината.

Предлага се под формата на инжекционен разтвор. По правило се инжектира подкожно в областта на коремната стена. Приложената доза зависи от заболяването.
Страничните ефекти са стандартни.
Не използвайте това лекарство при пациенти, склонни към бронхоспазъм.

Nadroparin (Fraxiparin)

Освен директно антикоагулантно действие, той има и имуносупресивни, както и противовъзпалителни свойства. Освен това, той намалява нивото на β-липопротеините и холестерола в кръвта.
След подкожно приложение се абсорбира почти напълно, максималната концентрация на лекарството в кръвта се отбелязва след 4-6 часа, времето на полуживот е 3,5 часа при първичното и 8-10 часа при многократно приложение на надропарин.

Като правило се инжектира в влакната на корема: подкожно. Честотата на приложение е 1-2 пъти дневно. В някои случаи се използва интравенозен начин на приложение, под контрола на параметрите на кръвосъсирването.
Дозировка, предписана в зависимост от патологията.
Страничните ефекти и противопоказанията са подобни на тези при други лекарства от тази група.

Бемипарин (Кибор)

Има изразена антикоагулантна и умерена хеморагична реакция.

След подкожно приложение лекарството се абсорбира бързо и напълно в кръвта, като максималната му концентрация се забелязва след 2-3 часа. Времето на полуживот на лекарството е 5-6 часа. Относно метода на размножаване днес няма информация.

Освобождаване на формата - инжекционен разтвор. Начинът на приложение е подкожен.
Дозировката и продължителността на лечението зависят от тежестта на заболяването.
По-горе са изброени страничните ефекти и противопоказанията.

Не се препоръчва употребата на лекарството едновременно с други антикоагуланти, нестероидни противовъзпалителни средства, системни глюкокортикоиди и декстран: всички тези лекарства усилват ефекта на бемипарин, който може да причини кървене.

хепариноиди

Това е група от мукополизахариди с полусинтетичен произход, притежаващи свойствата на хепарин.
Лекарствата от този клас действат изключително върху фактор Ха, независимо от ангиотензин III. Те имат антикоагулантно, фибринолитично и липидопонижаващо действие.

Като правило, те се използват за лечение на пациенти с ангиопатии, причинени от повишени нива на кръвната захар: в случай на захарен диабет. В допълнение, те се използват за предотвратяване на тромбоза по време на хемодиализа и по време на хирургични операции. Използват се и при остри, субакутни и хронични заболявания на атеросклеротична, тромботична и тромбоемболична природа. Укрепване на антиангинозния ефект на лечението на пациенти с ангина (т.е. намаляване на тежестта на болката). Основните представители на тази група лекарства са сулодексин и пентозан полисулфат.

Сулодексин (Wessel Due F)

Предлага се под формата на капсули и инжекционен разтвор. Препоръчва се да се прилага интрамускулно в продължение на 2-3 седмици, а след това да се приема през устата още 30-40 дни. Курсът на лечение е 2 пъти годишно и по-често.
Докато приемате лекарството, са възможни гадене, повръщане, болки в стомаха, хематоми на мястото на инжектиране и алергични реакции.
Противопоказания са често срещани при хепариновите лекарства.

Пентозан полисулфат

Формират се таблетки, покрити с освобождаване, и разтвор за инжекции.
Начинът на приложение и дозировката варират в зависимост от характеристиките на заболяването.
Когато поглъщането се абсорбира в малки количества: бионаличността му е само 10%, в случай на подкожно или мускулно приложение бионаличността има склонност към 100%. Максималната концентрация в кръвта се отбелязва 1-2 часа след поглъщане, времето на полуразпад е равно на дни или повече.
Останалата част от лекарството е подобна на други лекарства от антикоагулантната група.

Препарати от хирудин

Веществото, секретирано от слюнчените жлези на пиявиците - хирудин - е подобно на хепариновите лекарства и притежава антитромботични свойства. Неговият механизъм на действие е да се свърже директно с тромбин и да го инхибира необратимо. Той има частичен ефект върху други фактори на кръвосъсирването.

Неотдавна бяха разработени препарати на основата на хирудин - Пиявит, Реваск, Жиролог, Аргатробан, но те не получиха широко приложение, поради което все още не е натрупан клиничен опит в тяхната употреба.

Бихме искали отделно да кажем за две относително нови лекарства с антикоагулантно действие - това са фондапаринукс и ривароксабан.

Фондапаринукс (Arixtra)

Това лекарство има антитромботичен ефект чрез селективно инхибиране на фактор Ха. Веднъж попаднал в организма, фондапаринукс се свързва с антитромбин III и подобрява неутрализацията на фактор Ха за няколкостотин пъти. В резултат на това коагулационният процес се прекъсва, тромбинът не се образува, следователно кръвните съсиреци не могат да се образуват.

Бързо и напълно се абсорбира след подкожно приложение. След еднократно инжектиране на лекарството, максималната му концентрация в кръвта се отбелязва след 2,5 часа. В кръвта той се свързва с антитромбин II, което определя неговия ефект.

Екскретира се основно с непроменена урина. Времето на полуживот е от 17 до 21 часа, в зависимост от възрастта на пациента.

Предлага се под формата на инжекционен разтвор.

Начинът на приложение е подкожен или интравенозен. Интрамускулно не се прилага.

Дозата на лекарството зависи от вида на патологията.

Пациенти с намалена бъбречна функция изискват адаптиране на дозата на Arikstry в зависимост от креатининовия клирънс.

Пациентите с изразено намаление на чернодробната функция, лекарството се използва много внимателно.
Не трябва да се използва едновременно с лекарства, които увеличават риска от кървене.

Ривароксабан (Xarelto)

Това лекарство има висока селективност на действие срещу фактор Ха, който инхибира неговата активност. Характеризира се с висока бионаличност (80-100%), когато се приема орално (т.е. добре се абсорбира в стомашно-чревния тракт, когато се приема през устата).

Максималната концентрация на ривароксабан в кръвта се наблюдава след 2-4 часа след еднократно поглъщане.

Екскретира от тялото наполовина с урината, наполовина с фекални маси. Времето на полуживот е от 5-9 до 11-13 часа, в зависимост от възрастта на пациента.

Форма освобождаване - хапчета.
Поглъща се, независимо от храненето. Както и при другите антикоагуланти с пряк ефект, дозата на лекарството варира в зависимост от вида на заболяването и неговата тежест.

Приемът на ривароксабан не се препоръчва при пациенти, лекувани с определени противогъбични или HIV лекарства, тъй като те могат да повишат концентрацията на Xarelto в кръвта, което може да причини кървене.

Пациентите с тежко бъбречно увреждане изискват корекция на дозата на ривароксабан.
Жени в репродуктивна възраст трябва да бъдат надеждно защитени от бременност по време на лечението с това лекарство.

Както можете да видите, съвременната фармакологична индустрия предлага значителен избор на директно действащи антикоагулантни лекарства. В никакъв случай, разбира се, не може да се самолечение, всички лекарства, тяхната доза и продължителност на употреба се определя само от лекаря, въз основа на тежестта на заболяването, възрастта на пациента и други значими фактори.

Кой лекар да се свърже

Директните антикоагуланти се предписват от кардиолог, флеболог, ангиолог или съдов хирург, както и специалист по хемодиализа (нефролог) и хематолог.