Valsalva

Медицински сървър за тях. Антонио Мария Вълсалва

  • администратор
  • Индекс на случая

Кардиология без лекарства

Съобщение ostroumov »Чет Дек 02, 2007 12:03 am

варфарин

Съобщение AOkhotin »Съб Април 06, 2008 2:10 am

Варфарин е добавен към списъка. "Във връзка с пререгистрацията на пакета" варфаринът на Nycomed няма да се продава. Проблемът трябва да бъде решен до края на май - началото на юни. Това е официалният отговор на компанията. Вече, купуват варфарин в аптеките в Москва е невъзможно. Varfarex (варфарин Grindeks) също изглежда твърде малък, за да задоволи варфариновия глад.

Някой има ли опит в преминаването от варфарин към фенилин? Има ли еквивалентни дози, алгоритми за дозиране?

Re: Варфарин

Съобщение Игор Булатов »Sun Apr 06, 2008 8:23 am

AOkhotin пише (а): Варфарин е добавен към списъка. "Във връзка с пререгистрацията на пакета" варфаринът на Nycomed няма да се продава. Проблемът трябва да бъде решен до края на май - началото на юни. Това е официалният отговор на компанията. Вече, купуват варфарин в аптеките в Москва е невъзможно. Varfarex (варфарин Grindeks) също изглежда твърде малък, за да задоволи варфариновия глад.

Някой има ли опит в преминаването от варфарин към фенилин? Има ли еквивалентни дози, алгоритми за дозиране?

Схеми за избор на дозата на варфарин. Превод от фенилина към варфарин.

Друга статия "под стъклото". Избрали сме основните схеми за избор на варфарин, използвани в практиката на лекаря, включително схемата за превод от фенилина.

Алгоритъм за насищане на варфарин на фона на терапията с хепарин.

- Дозата се счита за коригирана, ако два пъти INR е в диапазона 2,0-3,0

- В бъдеще - наблюдение на INR 1 път месечно

- Проследяване на анализа на урината по Нечипоренко по време на избора на доза - на всеки 3 дни

Дозата на насищане трябва да бъде намалена в случаите на:

- Пациентът е на възраст над 70 години;

- намаляване на нивото на протеин в кръвната плазма;

- намалено телесно тегло под 60 kg;

- Явленията на чернодробна недостатъчност;

Дозата на насищане може да се увеличи в случаите на:

- ако пациентът тежи повече от 80 kg и няма потенциални източници на кървене и нормално съдържание на протеин в кръвта.

Тактика на прехода от терапия с фенилин към приема на варфарин

(Руската асоциация за изследване на тромбоза)

В навечерието на деня на отмяната се определя INR.
Стойностите на INR трябва да съответстват на терапевтичния диапазон на специфичната клинична ситуация (протезна клапа, венозна тромбоза, предсърдно мъждене и др.) T

1-ви ден

2-ри ден

3-ти ден

Сутрин - предишната доза фенилина

Сутрин - предишната доза фенилина.

Сутрин - не вземайте нищо

Вечерта - предишната доза фенилина
+ 2,5 mg варфарин

Вечерта - 2,5 мг варфарин

Вечерта - 5,0 mg варфарин

След това коригирайте дозата според началния алгоритъм на лечение.

Асимптоматично повишаване на INR

Доста често повишаването на INR не е съпроводено с кървене и изисква корекция на дозата на NAG и допълнителни измервания на INR. Необходимо е да се изяснят с пациента възможните причини за повишаване на INR, както и да се следи състоянието на потенциалните източници на кървене.

Кардиолог - съвет онлайн

Преход от фенилина към варфарин

№ 33 148 Кардиолог 26.05.2016 г.

Мама е на 68 години, инсулт на 48 години, сърдечен пейсмейкър, протезна клапа. Преминава от фенилина към варфарин от 18. 05. 1 таблетка на ден. Кръв по INR от 19. 05 - 2.14, след консултация с лекар, добави 0.25 от 20. май. Кръв на INR от 26 май - 1. 14. Лекарят днес вече не приема. Моля, посъветвайте! Мога ли да добавя още 0,25? И може ли да настоява за движение в неподвижни условия? Благодаря предварително!

Валентин, Пенза, област Пенза, Русия

Здравейте, във всеки случай! Независима промяна нищо. Ще бъде правилно да изберете дозата в болницата под контрола на кръвен тест, хемодинамика

Добре дошли! И защо лекарствата могат да помогнат слабо, аз съм бил предписан лосартан-100 mg сутрин, индапамид сутрин, бисопорол и индапамид вечер-0. 4 mg, но я приемам сутрин и нищо не се случва или малко помощ, така че сутрин днес налягането е 149 за 105 сърдечния ритъм 83, пиех таблетките индапамид и бисопорол, измерва се налягането след час, показа се вече 166 до 108 с пулс 63, след това t след ходене налягането показа, че е 139 с 97 на позиция 73 и ранно измерване.

Съпругът ми преди 3 години на Нова година (след доза алкохол), имаше мозъчен инфаркт. С всичко това той е атлетичен, никога не е пушен или пушен, не страда от високо кръвно налягане, холестеролът е нормален. Право ли е нашият местен терапевт, който след исхемичния мозъчен инсулт (в лека форма) се прехвърли върху него, предписани хапчета за налягане! (на 120/80) и силно препоръчва да се пие постоянно аспикард, за да се разреди кръвта? Онзи ден забелязах, че малък разрез на ръката му лекува.

След инсулт, баба ми е в тежко състояние вече месец, рефлексът на преглъщане не работи. Преди няколко дни тя бе изписана вкъщи, казала да я храни, ако искаме само течност. Но кой е по-добър? Колкото по-добре да се хранят, така че червата да не се атрофират, а всички микроелементи правят? Не ни е дадена диета, сондата се храни в аптеката - няма да избирате. И какво да купите не е ясно. Моля, посъветвайте какво е по-добре да се храни.

Добре дошли! Майка ми има главоболие и гадене, наскоро претърпя инсулт, дадох й хапче от главата Farmadol, докато тя все още има главоболие, кажи ми какво да правя?

Аз съм на 14 години. Видя бисакодил поради загуба на 2 таблетки в продължение на 3 седмици след 2/3 дни. Сега дори и с него не мога да ходя нормално в тоалетната. Дори не искам. Кръвта понякога присъства в масите на кала, оставяйки дебела каша. Feeling. Какво искам да отида до тоалетната там. А за малките не искам. Как да се подобри работата на храносмилателния тракт?

18+ Онлайн консултациите са информационни и не заменят консултация лице в лице с лекар. Споразумение с потребителя

Вашите лични данни са сигурно защитени. Плащанията и работата на сайта се извършват с помощта на защитен SSL.

Варфарин - инструкции за употреба

Отделеният тромб често причинява изключително тежки последствия за пациента. Причините за тромбоза са различни, но механизмът на образуване на кръвен съсирек е същият. Варфарин, лекарство с антикоагулантно действие на индиректно действие, ще помогне за предотвратяване на патологичния процес. Инструкцията съдържа подробна информация.

Състав и форма на освобождаване

Лекарството Warfarin (Warfarin) е направено под формата на кръгли светлосини таблетки с кръстосан риск, които са опаковани в пластмасови бутилки от 250, 100 или 50 броя. Втората форма на опаковане е клетъчните блистерни опаковки, съдържащи по 25, 20, 14, 10 и 5 таблетки всяка. Съставът на лекарството:

Варфарин натрий (активна съставка)

Допълнителни компоненти: магнезиев стеарат, царевично нишесте, калциев хидроген фосфат дихидрат, повидон 30, индиго кармин, лактоза.

Механизъм на действие

Активната съставка варфарин блокира синтеза на витамин К-зависими фактори на кръвосъсирването в черния дроб. Лекарството намалява концентрацията им в кръвта, забавя образуването на кръвни съсиреци. След първия прием на хапчета този ефект се наблюдава след 36-72 часа, като максималният ефект се наблюдава след 5-7 дни непрекъсната терапия. След приключване на лечението, активността на факторите се възстановява след 4-5 дни.

Лекарството се абсорбира бързо и почти изцяло от стомашно-чревния тракт, свързва се с плазмените протеини с 98%, се метаболизира в черния дроб. Неактивните метаболити се екскретират в жлъчката, активните метаболити се реабсорбират в стомаха и червата и се екскретират с урината. Времето на полуживот е 20-60 часа.

Показания за употреба

Варфарин се предписва за предотвратяване на лечението на емболия на кръвоносните съдове и тромбоза. Списъкът с указания съдържа и следните причини:

  • остра венозна тромбоза и белодробна емболия;
  • рецидив на миокарден инфаркт;
  • венозна тромбоза след операция;
  • белодробен емболичен рецидив;
  • вторични превантивни мерки след инфаркт на миокарда;
  • предсърдно мъждене;
  • оперативна намеса с цел протезиране на сърдечни клапи и съдове;
  • периферна, мозъчна и коронарна тромбоза;
  • кардиоверсия на предсърдно мъждене.

Как да приемате варфарин

Таблетките се приемат перорално веднъж дневно по едно и също време. Продължителността на курса се определя от лекуващия лекар. По време на курса на лечение, наблюдението на съсирването на кръвта чрез INR (International Normalized Attitude) индикатор е задължително на всеки 4-8 седмици.

Първоначалната доза за хора, които преди това не са приемали лекарството, е 5 mg на ден в продължение на 4 дни. След мониториране на INR се предписва поддържаща доза (от 2,5 до 7,5 mg на ден). Ако пациентът вече е приемал варфарин в миналото, новият курс започва с двойна поддържаща доза, която е взета по-рано. След 2 дни дозата се намалява наполовина. На петия ден проведете изследване и предпишете коригираната доза.

Препоръчва се INR индикаторът да се поддържа на ниво от 2 до 3, ако става въпрос за превенция на венозна тромбоза, предсърдно мъждене, белодробна емболия, сложни патологии на сърдечните клапи. При остър миокарден инфаркт и протезни сърдечни клапи скоростта на INR трябва да се поддържа в рамките на 2.5-3.5.

Специални инструкции

При лечението е необходимо да се вземат предвид следните специфични инструкции за употреба на лекарството:

  1. Важно е стриктно да се спазва предписаната от лекаря доза.
  2. Съществуват състояния, при които ефектът на варфарин нараства: хипертиреоидизъм, повишена температура, алкохолна цироза на черния дроб, декомпенсирана сърдечна недостатъчност.
  3. При бъбречна недостатъчност или нефротичен синдром, ефектът от приема може да се увеличи или намали.
  4. Чернодробната недостатъчност води до увеличаване на действието на лекарството.
  5. Ако по време на лечението с лекарство има нужда от обезболяващи, е необходимо да се изберат парацетамол, трамадол или опиати.
  6. Ако пациентът има мутация на ген, който кодира определен ензим, дозата се намалява (поради увеличения полуживот).
  7. Не се препоръчва присвояване на варфарин на пациенти с нарушена абсорбция на галактоза и глюкоза, непоносимост към галактоза и липса на ензим лактаза.
  8. Ако задачата е да се постигне бърз антитромботичен ефект, се препоръчва започване на лечението с въвеждане на хепарин и след това за пет до седем дни за провеждане на комбинирана терапия с варфарин и хепарин, докато се установи стабилно ниво на INR.
  9. За да се изключи кумаринова некроза при пациенти с наследствен дефицит на антитромботичен протеин S или C, лечението започва с въвеждането на хепарин (5-7 дни). Началната доза при такива пациенти не трябва да надвишава 5 mg.
  10. При индивидуален имунитет при варфарин се предписва инсултен обем на лекарството в 5-20 дози.
  11. Необходимо е внимателно да се следи състоянието на възрастните хора и хората с чернодробна недостатъчност.

Варфарин по време на бременност

Лекарството е забранено за назначаване през първия триместър и последния месец на бременността. В други периоди назначението е допустимо само когато е абсолютно необходимо. Активната съставка на лекарството е способна бързо да проникне в плацентата и да наруши процеса на ембрионално развитие, причинявайки мутации и дефекти на 6-12 седмици от бременността. Резултатът от приемането е кървене. Инструкцията позволява използването на варфарин по време на кърмене, лекарството, веднъж в млякото, не променя съсирването на кръвта на детето.

В детството

Понастоящем няма достатъчно клинични данни за степента на ефикасност и безопасност при приема на лекарството от лица под 18-годишна възраст. Заявлението е възможно само по решение на опитен специалист. Дозата се предписва в размер на 0,2 mg на килограм тегло на детето, при условие че черният дроб функционира нормално. В противен случай, дозата се намалява до 0,1 mg на 1 kg тегло. При определяне на поддържащата доза е важно да се вземе под внимание индикаторът за INR (нивата трябва да бъдат както при възрастни пациенти).

Взаимодействие с лекарства

Таблетките варфарин трябва да се предписват след консултация с лекар. Необходимо е да се вземат предвид лекарствените взаимодействия:

  1. Комбинацията от лекарството с клопидогрел, тиклопидин, ацетилсалицилова киселина, дипиридамол, нестероидни противовъзпалителни средства (с изключение на инхибиторите на циклооксигеназата), пеницилините води до тежки кръвоизливи.
  2. Рискът от кръвоизлив се засилва от взаимодействието на лекарството с циметидин, хлорамфеникол.
  3. Укрепване на ефекта на варфарин върху организма могат да бъдат еритромицин, ципрофлоксайцн, хинидин, флуороурацил, тамоксифен, хепарин, азитромицин.
  4. Тетрациклините, противогрипната ваксина, стероидните хормони, омерпазол, парацетамол, алфа и бета интерфероните, офлоксацин, метронидазол, метотрексат повишават ефективността на лекарството.
  5. Алопуринол, кетоконазол, кларитромицин, итраконазол, дисулфирам, витамин А, индометацин, метотрексат, миконазол, кодеин усилват действието на агента. Тестостерон, дигоксин, амитриптилин, пропранолол, витамин Е, азитромицин, флутамид, флуоксетин, фенофибрати действат по същия начин.
  6. Екстракти от градински чай, чесън, ангелика, гинко, папая могат да повишат активността на продукта. Намаляване на ефекта на лекарството жълт кантарион, женшен.
  7. Не комбинирайте в същото време лекарства Hypericum и Warfarin.
  8. Хининът, съдържащ се в тонизиращите напитки, подобрява ефекта на лекарството.
  9. Лекарството повишава ефективността на сулфонилурейни производни, хипогликемични лекарства.
  10. Ефектът на лекарството се намалява, когато се използва едновременно с барбитурати, витамин С, валпроева киселина, коензим q10, рифампицин, циклоспорин.
  11. Азатиоприн, гризеофулвин, ритонавир, ретиноиди, сукралфат, спиронолактон намаляват ефективността на лекарството.
  12. Комбинацията на варфарин с диуретици може да повиши концентрацията на фактори на кръвосъсирването, което води до намаляване на действието на антикоагуланта.
  13. Яденето на храни с високи нива на витамин К (авокадо, зелени, зеле, соя, лук, грах, кориандър, зехтин, киви, маруля) води до намаляване на лекарствената активност.

Варфарин и алкохол

Етанолът засилва ефекта, който лекарството Варфарин има върху тялото. По време на терапията употребата на алкохолни напитки е строго забранена.

Странични ефекти

Лекарството Варфарин може да предизвика голям брой странични ефекти:

  • кървене;
  • сенсибилизация, уртикария;
  • жълтеница;
  • повишена активност на чернодробните ензими;
  • анемия, еозинофилия;
  • коремна болка, диария, повръщане, гадене;
  • некроза на кожата или тубуларна;
  • сърбеж, кожен обрив, екзема;
  • нефрит, уролитиаза;
  • метаболитни нарушения;
  • васкулит.

При 8% от пациентите, лекувани с варфарин, се наблюдава кървене. От тях 1% от случаите са тежки и изискват хоспитализация, а 0.25% са смъртоносни. Рисковият фактор за кървене е неконтролирана хипертония. Вероятността от кръвоизлив се увеличава в напреднала възраст, с кървене в историята, след инсулт, с високо интензивно лечение с антикоагуланти и антиагреганти, с полиморфизъм на един от гените.

Бележка за пациент, приемащ фенилин, варфарин

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ФЕНИЛИН, ВАРФАРИН

Варфаринът принадлежи към медикаментите, известни като антикоагуланти. Те намаляват способността на кръвта да образува кръвни съсиреци в кръвоносните съдове.

КОЕТО ФЕНИЛИНЪТ ПОМОГНЕ, ТОЙ ДА БЪДЕ ПРАВИЛНО ПРИЕМА,
С ВСИЧКИ ИЗИСКВАНИ МЕРКИ, ТОЧНО НАБЛЮДАВАЩИ ИНСТРУКЦИИТЕ И СЪВЕТИТЕ ЛЕКАРИ.

Много е важно да разберете защо приемате това лекарство и да следвате всички препоръки на лекаря.

Тялото работи нормално, ако кръвта циркулира свободно през съдовете. Кръвни съсиреци, които пречат на нормалния ток, наречени кръвни съсиреци. Варфарин забавя образуването на кръвни съсиреци. Кръвните съсиреци могат да се образуват навсякъде в тялото. При нормална работа на кръвосъсирващата система, само ако се наруши кръвоносен съд, се образува малък тромб, който спира кървенето. Но ако кръвните съсиреци се образуват спонтанно в кръвния поток, това означава, че нещо се нарушава в коагулационната система. Образуването на кръвни съсиреци се нарича тромбоза или тромбоемболия.

Правила за приемане на Фенилина, Варфарин

  • Варфарин се приема всеки ден по едно и също време.
  • Вземете варфарин в дозата, която сте избрали за лекар. Не удвоявайте дозата, ако пропуснете лечението, тъй като рискът от кървене може да се увеличи.
  • Спазвайте честотата на кръвните изследвания за INR (Международно нормализирано съотношение), които лекарят Ви е препоръчал да наблюдавате състоянието на кръвосъсирването. След всеки тест посетете лекар или се свържете с него по телефона.
  • Съхранявайте варфарин на тъмно, хладно място и пазете от деца.
  • Не съхранявайте лекарството в банята, близо до кухненската мивка или на други мокри места. Варфаринът може да се влоши от топлина и влага.
  • Не съхранявайте лекарството, ако е с изтекъл срок на годност или ако вече не го приемате.

Правилото за използване на антикоагуланти по време на инвазивни процедури

Ако пациент, който получава антикоагулант, има инвазивна процедура (екстракция на зъби или друга хирургична намеса), се препоръчва Fenilin или Warfarin да бъдат отменени най-малко 3 дни в болница, а Fracsiparin трябва да се предпише в подходящите дози, предписани за всяка операция. За да се предотврати генденкокардит, се препоръчва курс на антибиотична терапия, орално или парентерално, с продължителност 10-14 дни. Фраксипарин не се прилага в деня на инвазивната процедура. Областта на инвазивната процедура е хемостаза за 12 часа. След 4-6 часа след инвазивната процедура при липса на изразено кървене, предписва се фенилин или варфарин в предишната доза. Въвеждането на Fraxiparin не се премахва, докато PTI достигне 30-50% и INR е 2.5-3.0.

Признаци на предозиране Fenilina, варфарин

Ако приемате Warfarin неправилно, промените начина си на живот, диетата или приемате други лекарства, може да се появят нежелани реакции или предозиране на варфарин.

Ако сте имали:

  • Кървене на венци при миене на зъби;
  • Неочаквани кръвоизливи от носа или натъртвания по кожата:
  • Силно кървене с порязвания, рани, менструация;
  • Кръв в урината или черни фекалии;
  • хемоптизис;
  • Тежки или продължителни главоболия;
  • Болки в ставите, подуване или удебеляване;
  • Кърваво или тъмно оцветяване.

Трябва незабавно да отидете на лекар.

Избягвайте активни спортове, вдигане на тежести или други вдови дейности, които могат да доведат до падания и натъртвания. Избягвайте излагането на слънце. Не се препоръчва да посещавате баня (парна баня), ръчен масаж, душ на Шарко.

Премахнете от диетата алкохол, закуски и подправки, съдържащи оцет.

Допуска се плуване в басейна, топла вана с балон.

Не забравяйте да кажете на Вашия зъболекар, гинеколог и други лекари, особено ако ще имате операция, че приемате варфарин.

Не приемайте нови или не спирайте приема на предписани лекарства, без да се консултирате с лекар.

Много лекарства могат да променят ефектите на варфарин, включително обичайните лекарства, които могат да бъдат закупени без рецепта (например, аспирин или ибупрофен).

Не приемайте някое от изброените по-долу лекарства, без да се консултирате с Вашия лекар.

Лекарства, съдържащи Аспирин:

Лекарства, използвани при артрит и изострящи действието на Варфарин:

  • ибупрофен;
  • напроксен;
  • диклофенак;
  • Voltaren;
  • Aertal;
  • кеторолак;
  • индометацин;
  • Diklonat;
  • Dikloberl;
  • Ksefokam;
  • Celebrex;
  • Кетанов и др.

Винаги се придържайте към балансирана диета. Витамин К, който се съдържа в много храни, намалява ефекта на Вафарин и всяка промяна в дневното меню може да промени количеството на този витамин. Най-доброто от всичко е, че количеството витамин К, което получавате, е постоянно. Когато приемате варфарин, особено важно е да не променяте значително количеството на храните, съдържащи витамин К в дневния си хранителен режим. Достатъчната дневна доза на витамин К е 70-140 mg. Ако пациентът консумира голямо количество храна с високо съдържание на витамин К, тази храна ще отслаби ефекта на варфарин. Препоръчва се диета с постоянно количество храни, съдържащи витамин К.

Дневната нужда от витамин К е 0.03–3.5 µg / kg / ден (до 150 µg / ден).

Как да превключите от фенилина към варфарин

Страници: 1

# 1 2008-05-19 22:44:28

Изчезването на Варфарин.

Д.Сичев пише:

Уважаеми Павел Андреевич!

Искам да споделя с вас информация, за която бях много развълнувана, може би знаете. Запознах се с пациентите (беше десетина мои пациенти), както и на многобройни блогове в интернет (и това буквално моли за помощ) следната информация: от началото на април лекарството Варфарин (Nycomed) започна да изчезва в аптеките в Москва и след това в други градове., до средата на април, лекарството отсъства навсякъде. На въпроса на един от лекарите за ситуацията, продуктовият мениджър на продукта отбеляза, че отсъствието на Варфарин се дължи на „нови спецификации на опаковките, които са възникнали след пререгистрация“. Дори не знам как да коментирам това. Няма алтернатива на Варфарин, има един генеричен - Varferex, (Grindeks, Латвия), но намирането му също е голям проблем - и не е факт, че заместването ще бъде адекватно, като се има предвид, че варфаринът е рацемична смес от активни и неактивни изомери на лекарството и др. Замяната на Варфарин със Sincumar (доказателствената база за ефективност не е по-лоша от тази на Варфарин) и освен това Fenilin (нестабилен антикоагулант, липса на доказателствена база за ефективност) е изборът на доза отново с дневното измерване на INR. Принципът на "таблетка към таблетка" в този случай не е подходящ. Последствията от тази ситуация могат да бъдат следните:
- при пациенти, които са спрели приема на варфарин, рискът от тромбоемболични усложнения и преди всичко исхемичен t
- "превод" на Sincumar или Fenilin (лекарство с недоказана ефикасност) отново прави дозата, често измервайки INR в клиниката
- когато се появи варфарин, неговата доза отново ще трябва да бъде избрана отново, като често се измерва INR в клиниката с други трудности при избора (кървене и др.).
В резултат на такава безотговорност (само аз не знам, чиито) пациентите страдат, а държавата и всички същите пациенти страдат от икономически загуби.
Съжалявам за емоционалността - но дузина пациенти ми се обадиха, всеки от които просто се паникьосваше, така че емоциите се разпръснаха от самосебе си. Може би ще ви се наложи да свържете по някакъв начин общественото мнение? Ще се опитам да вляза в Росздравнадзор чрез канала на Института по клинична фармакология. Но това не е единственият такъв пример. Някой трябва да е отговорен за това?

Искрено Ваш, MD D.Sychev

# 2 2008-05-19 23:24:12

Re: Изчезването на варфарин.

Дмитрий. Разбирам вашата загриженост. Опитах се да изкажа този проблем в края на април през медиите, но не успях. Ето текста:
„Страстите да спрете операциите поради изчезването на лекарства, необходими за анестезия и следоперативно лечение на пациентите, не утихнаха, тъй като новата вълна започна да се търкаля: варфарин, лекарство за разреждане на кръвта, изчезна от аптеките и се приема за цял живот от тези, които имат висок риск от съдова тромбоза: с предсърдно мъждене, за да се намали възможността за инсулт (форми на кръвни съсиреци в сърцето и от там до мозъка), след сърдечна операция на сърцето, тромбоза на вените на краката и др. Днес пациентите се разкъсват между аптеките, аптеките се опитват да разберат Дистрибуторите нямат наркотици, отново изглежда, че проблемите с безсмислената пререгистрация, дългите забавяния във всички процедури, високият им носител на подкуп кара производителите да се откажат от нашия пазар, ако лекарството е евтино. Пазарът е бил разбиран отдавна в капиталистическите страни и те наричат ​​този проблем термин: евтини, но жизненоважни лекарства, трябва да бъдат осигурени (финансово и организационно) от държавата. Това е стратегическата задача на оцеляването на страната, основата на социалната стабилност. Но очевидно тази задача не е ясна за нашите мениджъри в областта на здравеопазването. Компанията производител (има 2 от тях - една е западноевропейска, втората е балтийска), казва директно - лекарството не е. Но сега те полагат усилия да го внасят от страните от ОНД, по-специално - от Казахстан, тъй като за Русия, очевидно, те не възнамеряват да го произвеждат допълнително.
Формулярният комитет многократно повдига въпроса за необходимостта от държавен контрол, наблюдение на ситуацията с доставките на основни лекарства и съставяне на списък, който да бъде независим от всичко в страната. Липсата на такива или запълването с остарели стари наркотици прави страната уязвима от всякакви бедствия - политически, икономически, изкуствени, естествени. Всичко това е шега.
Заместник-предшественик Професионален комитет професор П.А.
Още веднъж изясни проблема - така: направили са промени в инструкциите. там разшириха нещо и им казаха да извършат пълна пререгистрация, заявявайки, че кутията не е същата. Засега спрете да продавате "до изясняване". И спряха, спазват законите чужденци. Е, болните - не за тях. Основното е да запазите всички букви в реда и запетаи.
П. Воробиев

# 3 2008-05-20 09:23:05

Re: Изчезването на варфарин.

В стопанството. на пазара, поне така сме информирани от доставчиците, няма синкмумар или фенилин, така че заместването в класа на непреки антикоагуланти, колкото и сложно да е, е невъзможно. Какво да направя наистина, защото тези пациенти идват за помощ. Засилване на терапията с антитромбоцитни средства, дължащи се на лекарства с различни механизми на действие? Какъв е практическият изход в момента? И на същата тема: кой ще каже схеми за премедикация без атропин сулфат, който също отсъства от фермата. на пазара?

# 4 2008-05-20 14:01:21

Re: Изчезването на варфарин.

Марина. Що се отнася до премедикация, няма да кажа, но в случай на спешност, индиректните антикоагуланти могат да бъдат заменени с директни - 5 000 AU хепарин (2,5 x 2 пъти) n / a или фраксипарин 0,3 или clexane с 20. Това може да стане без контрол на кръвосъсирването (APTT) - профилактични дози. Има проблем с доказателствената база, тъй като никой не е мислил да се „обърне” от непряко към директно. Обикновено е вярно обратното. Пациентът може да направи тази терапия за себе си, само инжекционната техника в стомаха му трябва да му бъде обяснена - невъзможно е да се движи иглата, тя се поставя не вертикално, а хоризонтално в прегъването. Редовният хепарин е не по-малко от 2 пъти на ден. обикновено 4, но у дома няма да бъдете разкъсани. Ниско молекулно тегло - само 1 път на ден.
П. Воробиев

# 5 2008-05-20 14:34:48

Re: Изчезването на варфарин.

Благодаря ви, Павел Андреевич! Въпросът за премедикация остава в сила, може ли анестезиолог да сподели своя опит.

# 6 2008-05-21 01:27:29

Re: Изчезването на варфарин.

В допълнение към атропина, е възможно да се използват и други периферни антихолинергици: скополамин, метацин. Въпреки това, тези лекарства днес не са представени на фармацевтичния пазар.
От друга страна, има мнението на специалистите, че ролята на атропин в превенцията на рефлексните и секреторните реакции е преувеличена. Като отслабва парасимпатомиметичните сърдечно-съдови реакции, атропинът повишава симпатомиметиката, което е не по-малко опасно при много пациенти. Ето защо, подлежат на използване за премедикация на ефективни психотропни лекарства, които имат едновременно седативно и аналгетично, антисекреторно, вегеостабилизиращо действие, холиноблокатори не могат да се считат за задължителен компонент на седация.

# 7 2008-05-21 08:10:49

Re: Изчезването на варфарин.

Благодаря за информацията, свържете се с източниците, моля

# 8 2008-05-22 12:55:54

Re: Изчезването на варфарин.

А ето и друго парче лудост:
„В Русия производството на някои лекарства стана невъзможно
Напоследък в Русия не е произведен кардиолипин. Въз основа на това са конструирани тестове за много инфекции. Вътрешните производители на диагностикум сега купуват лекарството в чужбина. Девет грама кардиолипин на руския пазар струва около 40 хиляди рубли. За да получат тези девет грама, се нуждаете от 45 кг говеждо сърце, а за тях - стотици литра ацетон, хлороформ, етилов етер и други химикали. Самият кардиолипин е много евтин, но цената му на изхода трябва да включва не само разходите, например хлороформ, но и разходите за осигуряване на правото да се работи с него (хлороформът е включен в списъка на високоактивните вещества, определен от правителствения указ № 964), Разбира се, в момента този разговор за кардиолипин, ваз-лин и други лекарства може да изглежда като незначителен вътрешнокорпорален трън, който не пречи на общото население. Но проблемите с анестезията и изчезването на валокордините от аптеките растат от същата правоприлагаща практика, която предотвратява производството на кардиолипин. Вероятно скоро производството на диагностични комплекти ще бъде временно преустановено за финансово не-горско стопанство.
"Нова газета", 15.05.2008, "Девет грамове"

Това вещество е необходимо, доколкото разбирам, за формулирането на изследвания за наличието на антитела към кардиолипин, диагнозата на антифилософолипиден синдром. Според З. Баркаган. до 70-80% от повтарящите се спонтанни аборти са свързани с тази патология, ефективността на терапията е около 100% Сега, заради глупостите, диагнозата спира и лечението след него?
П. Воробиев

# 9 2008-05-23 16:07:58

Re: Изчезването на варфарин.

Росздравнадзорът съобщава, че са регистрирани лекарства за хепарин и варфарин - къде са изчезнали наркотиците? С тези въпроси се изпращаме до дистрибуторите.

Регистрирани в Руската федерация препарати от варфарин и хепарин

Росздравнадзор, във връзка с искания от лечебни заведения за инжектиране на лекарствени форми на хепаринови препарати, включително препарати с ниско молекулно тегло и варфарин, доклади за лекарства, регистрирани в Руската федерация.
Според държавния регистър на лекарствата са регистрирани следните хепаринови препарати за инжектиране: хепаринов разтвор за инжектиране 5 000 U / ml, произведен от Обединена дирекция Синтез Курган (регистрационен сертификат Р№000116 / 01 от 01.10.2007 г.); Инжектиране на хепарин 5000 U / ml, произведено от Московската ендокринна инсталация (регистрационен сертификат Р№002077 / 01-2003 от 14 януари 2003 г.); Инжекционен разтвор на хепарин 5 000 U / ml, произведен от Microgen NPO FSUE (NPO Virion, Tomsk) (свидетелство за регистрация R№000185 / 01 от 17 март 2008 г.); Heparin “B. Braun Melsungen AG”, Германия, произведен от B. Braun SA, Испания (удостоверение за регистрация P № 012984/01 от 17 ноември 2006 г.); Heparin инжекционен разтвор от 5 000 U / ml, произведен от Belmedpreparaty RUP (регистрационно свидетелство P№015248 / 01 от 24.2006; инжекционен разтвор на Heparin 5 000 U / ml, произведен от Endocriniai preparatoj AO, Литва (регистрационно удостоверение P №015598 / 01 от 04.19.2004 г.) ).
Според държавния регистър в Руската федерация са регистрирани следните лекарства за перорален варфарин: Warfarin Nicomed 2,5 mg таблетки, произведени от Nycomed Denmark ApS, Дания (регистрационно свидетелство N013469 / 01 от 12.25.2007) и Warfarex таблетки 1 mg, 3 mg и 5 mg производствено дружество „Гриндекс” АД, Латвия (удостоверение за регистрация №015623 / 01 от 03.11.2006 г.).
Roszdravnadzor ви информира също, че можете да се свържете с национални дистрибутори CJSC SIA International Ltd, CJSC NPK Katren, CJSC Protek, CJSC Rosta, Pharmimeks, Biotek CJSC по въпросите на снабдяването и снабдяването на населението с лекарства от варфарин и хепарин. ", ЗАО" Р-Фарм "и др.
Източник: www.remedium.ru

# 10 2008-06-06 07:38:25

Re: Изчезването на варфарин.

Разговаряхме с производителите на наркотици и това са проблемите, които възникват при вноса на наркотици на територията на Русия, ако е необходимо, за да се направят някои промени в опаковката или инструкциите. А такава необходимост произтича от производителите много често: (производствената линия се е променила, показанията са се разширили и т.н.). Това се случи с Варфарин - те промениха инструкциите, тъй като показанията за употреба бяха разширени. И тогава започнаха проблемите, последствията от които се усетиха в цялата страна. Промени в инструкциите или опаковката, подготовката на модифицирана версия на опаковката или инструкциите, подаване на документи до Росздравнадзор за получаване на нов сертификат за регистрация, заплащане в продължение на няколко месеца, одобрени промени се изпращат в производство, време за подготовка на лекарството в модифицирана опаковка (3-5 месеца = продукция е планирано), доставката на лекарството до склада (не в Русия), получаването на документи за внос на пратка от наркотици в Русия, прехвърлянето на митниците и доставката на наркотици в Русия. Къде "само със самолет можете да летите." Ако анализираме схемата, може да се разбере, че по време на производството на партида стоки с модифициран пакет (инструкция), компанията може да достави лекарството само в старата опаковка. Но според съществуващите подзаконови актове на Росздравнадзор, вносът на лекарството в старата опаковка по вече съществуващия Нов регистрационен сертификат, отменящ стария, е невъзможен, тъй като дружеството не може да получи разрешителни за внос на територията на Руската федерация. Освен това продажбата в старите опаковки също не е много законна. И ако по-рано имаше период за преход към нови условия, то сега Росздравнадзорът е отменил този период. Ето защо, по време на разработването на необходимото количество от лекарството с промени, се оказва „провал” с доставките. Необходимо е да се промени настоящата система и да се предостави възможност за преходен период от 6 месеца. - година.
Беше получена обаче информация, че те започват да доставят варфарин. Вярно ли е, че се е появил в аптеките? - Не знам.
П. Воробиев

Страници: 1

Долен колонтитул

[Генерирано за 0.020 секунди, 6 изпълнени заявки]

КАКВО ДА ПРОМЕНЯМ ВАРФАРИН.

Уважаеми Игор Анатолиевич!


Няма пълноценен заместител на варфарин. От групата на индиректните антикоагуланти могат да се използват синкумари и фенилин.


В повечето случаи е достатъчно да се постигне увеличаване на INR в диапазона от 2 до 3, което съответства на увеличение на протромбиновото време от 1,3-1,5 пъти в сравнение с оригинала. Протромбиновото време или INR се определя преди началото на лечението, на 2-ри и 3-ти ден от терапията, а след това (ако няма значителни колебания на този показател) - веднъж седмично.


Sincumar (аценокумарол) освобождава 2 mg на таблетка. Дневната доза Syncumar се приема едновременно по едно и също време. На първия ден, синкумара обикновено се предписва в доза от 4-6 mg; постепенно намаляване на дозата за поддържане (около 2 mg / ден).


Фенидин (фенилин) се освобождава в таблетки по 30 mg, приложени орално на първия ден - 120-180 mg в 3-4 дози; на втория ден - 90-150 мг; поддържащата доза е 30-60 mg, по-малко от 90 mg на ден, т.е. 1 таб. 2-3 пъти дневно в зависимост от INR.


От шестдесетте години на миналия век лекарите от Канада, Великобритания и Съединените щати започнаха да отказват употребата на финилин поради няколко по-чести странични ефекти. Краткият полуживот трябва да се дължи на недостатъците на фенилин, поради което лекарството трябва да се приема 2-3 пъти на ден, докато варфарин, който има значително по-дълъг полуживот, е достатъчен, за да се вземе само 1 път на ден.


Директното преизчисляване на дозите при прехода от един индиректен антикоагулант към друг поради разлики в химичните формули и особеностите на метаболизма е почти ненадеждно. Всеки пациент трябва да се съсредоточи върху индивидуалната динамика на индикаторите на INR.

Как да смените графика на приемане на варфарин?

11.11.2016, Иван, на 56 години

Приемани лекарства: Fenilin - -> варфарин, tromboAss, concor

Заключение на ЕКГ, ултразвуково изследване, други изследвания: Не.

Жалби: Не

въпрос:

Преди година той имаше протезна хирургия с механична протеза, MKSH PMLV и AKSH VTK.

Антикоагуланти - за цял живот. Доскоро взех фенилин, сега преминавам на варфарин.

Оказа се, че първите техники се провеждат в неудобно време и сега винаги се изисква да го вземат по това време. Искам да преместя времето за приемане до по-удобно. Кажи ми, как е най-добре това да се направи? Каква стъпка трябва да измести времето на приемане и какви отрицателни последици може да доведе до това?

За съжаление мога да стигна до моя лекар само след известно време. Надявам се, че отговорът ви идва по-скоро! Благодаря.

Метод на прехвърляне на пациент от приложение на хепаринови препарати към прием на варфарин

Понастоящем най-разпространеният метод за ранна профилактика и лечение на тромбоемболизъм, включително в следоперативния период, е подкожното прилагане на нормален хепарин или на хепарин с ниско молекулно тегло, и

през последните години пентасахаридите (пентатлон, ариктра), далеч превъзхождат действието на клексан и други LMWHs. Въпреки това, дългосрочното използване на тези средства, особено след изписване на пациенти от болницата, е трудно и нерентабилно, поради големите финансови разходи и трудностите при използването на директни антикоагуланти у дома. Междувременно при много пациенти, особено онкологични и ортопедични, както и при обездвижени пациенти и при пациенти с предсърдно мъждене и при сърдечна хирургия е необходима месечна антикоагулантна профилактика.

При тези състояния е препоръчително пациентът да се прехвърли от директно действащи антикоагуланти към прием на варфарин. Обикновено, такъв трансфер на пациенти започва 6-10 дни след началната фаза на употреба на хепарин. Не е трудно да се извърши такова прехвърляне на пациент от хепарини във варфарин, тъй като хепарините, включително LMWH, нямат почти никакъв ефект върху показанията на РТ. Като се има предвид факта, че варфаринът не показва незабавно антикоагулантния си ефект, през първите 4-5 дни пациентите трябва да го приемат (обикновено 5 mg / ден) едновременно с продължаващото приложение на хепарини или пентазахариди. В същото време ежедневно се контролира РТ. Веднага след като стойността на MHO в този тест достигне 2,0-2,5, едновременното прилагане на директно действащи антикоагуланти се спира и пациентът остава на профилактика или терапия с варфарин. След това, след стабилизиране на MHO на изискваното ниво, тя постепенно преминава към по-рядко определение на индикациите за РТ.

Дата на добавяне: 2015-09-27 | Видян: 2591 | Нарушение на авторското право

Коментари по статията Н.Ю. Семиголовски "Косвени антикоагуланти в кардиологията (впечатления от употребата на варфарин)"

За статията

За справка: Козлова Т.В. Коментари по статията Н.Ю. Семиголовски "Косвени антикоагуланти в кардиологията (впечатления от употребата на варфарин)" // рак на гърдата. 2007. №20. Стр

В списание “Труден пациент” (2007, № 3, стр. 31-37) в раздел “Безопасна фармакотерапия” сме чели с голям интерес статията на проф. Н.Ю. Семиголовски "Косвени антикоагуланти в кардиологията (впечатления от употребата на варфарин)", в който авторът предоставя анализ на показанията, страничните ефекти и перспективите за антитромботична терапия с непреки антикоагуланти.

Според нас, статията има редица спорни разпоредби, чиято същност (имаме ги подредени под формата на тези за удобство на читателя) е както следва:
1. варфарин е или по принцип безполезен за намаляване на смъртността и честотата на рецидиви на инфаркт на миокарда (МИ), или поне значително по-ниска от ефективността на ацетилсалициловата киселина (АСК), предписана за същата цел;
2. Варфарин провокира редица усложнения, типични за пероралните антикоагуланти - антагонисти на витамин К (KLA - AVK), докато фенилинът е по-безопасно лекарство, осигуряващо, освен това, по-стабилно (без резки колебания) ниво на хипокоагулация, измерено чрез международно нормализирано съотношение (INR). );
3. Използването на принципите на "Доказателствена медицина", основано на строг статистически анализ на голям брой наблюдения, при оценяване на терапевтичния потенциал на УАС-АВК е неоправдано (авторът, позовавайки се на публикацията на академик Е. И. Чазов, твърди, че тези принципи противоречат на диференцирания подход към лечението с помощта на KLA-AVK).
Нашите коментари
Теза номер 1 (за безполезността на варфарин за предотвратяване на усложнения от миокарден инфаркт).
При аргумента за употребата на варфарин за инфаркт на миокарда, професор Н. Ю. Семиголовски разчита на Di Marco J.R. за 1994 г., преведен на руски език през 1996 г. [13]. Според автора, тя представя резултатите от "специални проучвания от 80-те - 90-те години", които показват, че варфарин "не намалява смъртността и честотата на рецидиви" в сравнение с АСК и предизвиква много усложнения. Трябва да се отбележи, че тези първи проучвания на употребата на перорални антикоагуланти [12,14,24,34] при миокарден инфаркт оценяват ефективността на кратките курсове на лечение за предотвратяване на ранни усложнения и са проведени главно на фона на умерена хипокоагулация (INR - 1.5–2.5)., Действително, този подход се оказа по-ефективен при намаляване на честотата на инсулт и белодробна емболия, отколкото при предотвратяване на болничната смъртност [12,14]. Понастоящем за тази цел успешно се използват хепарини и тромболитици. Дългосрочната тактика и комбинираното използване на OAK-AVK в комбинация с ASA за предотвратяване на късни усложнения на инфаркта на миокарда се оказа по-обещаващо.
Теоретичната предпоставка за това направление е информацията за съществуващата резистентност към АСК [26], връзката между коагулационната активност на фактор VII и развитието на коронарни усложнения [23], провъзпалителния [30] и вазоконстрикторния [35] тромбинов ефект.
Още през 1999 г. Anand и Yusuf [6] публикуват резултатите от мета-анализ на 31 проучвания, изследващи ефективността на KLA-AVK при пациенти с различни прояви на CHD, където е показано, че приемът е висок (INR 2,8–4,8) и среден (INR 2– 3) дозите варфарин значително намаляват риска от смърт, инфаркт на миокарда и инсулт съответно с 22-18%, 42-52% и 63-53%. Монотерапията с варфарин няма предимства пред терапията с ASK само с INR по-малко от 2. Доказателства за по-голяма ефикасност на комбинацията на варфарин с ASK върху стандартната антитромбоцитна терапия при пациенти с ОКС бяха демонстрирани от изследователски групи Waris - II [20], ASPECT - 2 [33] APRICOT -2 [10], OASIS-2 [32] и др. В наскоро публикуван мета-анализ на 14 проучвания, обхващащи 25 307 пациенти [7], беше показано, че комбинацията на варфарин (INR 2–3) с АСК (75–325) намали риска от инфаркт на миокарда и инсулт чрез в сравнение с групата ASC, съответно, от 5,6% до 4,7% и от 1,48% до 0,6%. Причините да не се препоръчва варфарин за рутинна употреба при пациенти с коронарна болест на сърцето са хеморагични усложнения с различна тежест и недостатъчна оценка на съотношението между рисковете и ползите от това лечение, което се дължи по-специално на липсата на единна скала за хеморагични усложнения [29]. Въпреки това, ако е налице особено висок риск от усложнения на ОКС, е необходимо да се обмисли възможността за провеждане на антитромботична терапия с включването на варфарин, подлежащо на внимателно поддържане на INR в диапазона от 2 до 3, като се вземат предвид противопоказанията и рисковите фактори за кървене.
Теза номер 2 (за многото "ужасни" усложнения, наблюдавани при прилагането на варфарин и безопасността на фенилина).
Варфарин и синдром на Dressler. Позовавайки се на "списък на филмите на ужасите за ефекта на варфарин" (стила, използван от автора), професор Н.Ю. Семиголовски го отваря с изявление за предполагаемата връзка между честотата на синдрома на Лейбъл и честотата на използване на АЛА-АВК. Авторът твърди, че синдромът на Dressler през 60-те и 70-те години на 20-ти век започва да се среща по-често именно поради въвеждането на АОК-АВК в клиничната практика по това време, но след като ги изостави в началото на 90-те години, той на практика престава да се регистрира.
Добре известно е обаче, че след появата на перорални антикоагуланти, употребата им в кардиологията никога не е спирала, а напротив, “набира скорост” последователно, в резултат на което до края на 90-те години на 20-ти век варфаринът в САЩ заема 4-то място сред сърдечносъдовите. наркотици и 11-то място сред всички предписани лекарства [25]. В същото време през последните 10 години не се наблюдава увеличаване на честотата на докладите за регистриране на синдрома на Дреслер в литературата (в края на краищата подобни публикации неизбежно ще се появят, ако хипотезата на автора предполага, че има връзка между появата на синдрома на Dressler и честотата на използване на UAC - AVK).
Варфарин и хеморагични усложнения. Много места в статията са заети с описания на хеморагични усложнения на фона на употребата на орални антикоагуланти. Наистина, от всички усложнения на пероралната антикоагулантна терапия, кръвоизливите са най-честите и най-опасни. Въпреки това, авторът не подчертава, че хеморагичните усложнения по време на приема на ОАК-АВК са свързани предимно с прекомерна хипокоагулация поради неадекватен контрол на провежданата терапия [22]. В тази връзка можете да се обърнете към статията Fitzmaurice D.A. със съавтори (2002) [15], които показват, че смъртността от хеморагични усложнения, свързани с приемането на варфарин, е намаляла през последните 10-15 години, което е свързано с подобрение на качеството на хипокоагулацията на базата на контрола на INR. Според тези автори, "варфарин е полезен и безопасен, ако провеждате внимателно терапевтично наблюдение на антикоагулантното лечение, точно както нивата на глюкоза се наблюдават при пациенти с диабет." Безопасността на терапията с перорални антикоагуланти (по критерия за предотвратяване на кръвоизливи) се улеснява от внимателен подбор на пациенти, които нямат противопоказания за лечение с тези лекарства (списъкът на такива противопоказания е добре известен), навременна корекция на активността на проведената хипокоагулация в една или друга посока, въз основа на оценката на динамиката на INR. Що се отнася до описаната N.Yu. Semigolovskiy "необясними случаи на спонтанен растеж на INR на фона на общоприетите дози варфарин", които той счита за недостатък на това лекарство, след това трябва да се отбележи следното:
По правило „спонтанните” издигания на INR са резултат, според справедливо изражение на B. Pötch [2], „влошаване на контакта на пациента с лекаря”. По принцип, "неочакваният" растеж на INRs на фона на продължаващото прилагане на OAK-AVK може да бъде причинен от липсата на своевременна корекция на приема на варфарин в отговор на появата на различни външни и вътрешни фактори, влияещи върху метаболизма на черния дроб или метаболизма на витамин К (особено при лекарствени взаимодействия), които просто не се записват с недостатъчно внимание към пациента (очевидна вина на лекаря!). Колебанията на INR могат да възникнат и поради нарушения на предписания терапевтичен режим на лекарството, който пациентът съзнателно или несъзнателно не информира лекаря (а това е по вина на самия пациент!).
Варфарин и хиперкоагулативни усложнения. Друго усложнение на фона на употребата на варфарин са N.Yu. Семиголовски, “варфаринова некроза на кожата”, която авторът счита за “варфарин”, а също и като “ужасен”. Изглежда, че авторът на статията иска да каже, че този негативен ефект е патогномоничен само за варфарин, а други перорални антикоагуланти, и по-специално фенилин, не са в състояние да причинят подобно усложнение. Ако това е така, трябва да се отбележи, че всеки KLA-AVK може да провокира некроза на кожата, включително и фенилин, както е докладвано от LL. Кириченко през 80-те години на ХХ век [1]. Първичното намаляване на нивото на протеин С (не протеин S) под влиянието на KLA-AVK не се дължи на техния "специален" ефект върху тези протеини, а поради по-краткия полуживот на последните. По същата причина не се препоръчва използването на досега приети стартови шокови (“насищащи”) дози на OAK - AVK [4]. Важно е да се отбележи, че това усложнение от някои специалисти не се счита за предотвратяване на последващото (след неговото отстраняване) възобновяване на антикоагулантната терапия с използване на OAK - AVC. Така, съгласно препоръките на M. Samama et al. (1984) [28] и N.P. Zauber et al. (1986) [36], при първите признаци на развиваща се некроза на кожата е необходимо временно да се спре приемането на OAK-AVK и да се започне въвеждането на витамин К и / или прясно замразена плазма, протеинов концентрат С. След отстраняване на клиничните прояви на описаното усложнение, лечението с OAK-AVK може да бъде започнете отново (включително при хора с дефицит на протеин С), но с минимални дози и под прикритието на хепарин, бавно достигайки необходимото ниво на INR [27].
Затова страховете на автора от хиперкоагулативни усложнения в началния етап на терапията с варфарин изглеждат преувеличени. Не е необходимо да се "изчисляват" онези, които имат дефицит в протеини С и S, т.е. потенциални кандидати за развитие на варфаринова кожна некроза. За да се предотврати описаното усложнение, е достатъчно да се спазват съответните съвременни инструкции за употреба на варфарин (започнете с малки дози) [5, 22].
Варфарин и бременност. Сред усложненията на терапията с варфарин, авторът споменава дисмебриогенетичните нарушения, провокирани от варфарин, които не могат да бъдат предотвратени поради забавено изявление за поява на бременност, което не позволява своевременно да се спре приема на лекарството. Наистина, такава опасност съществува [3, 17], но тя може да бъде напълно елиминирана, ако жените, получаващи варфарин, са по-внимателни относно възможността да реализират своята репродуктивна функция. Това означава, че желаещи да имат деца за пациенти, приемащи варфарин, е препоръчително да планирате бременността и да се въздържате от приемане на OAK-AVK през периода, определен специално за неговото възникване.
По-трудно е положението, когато бременността е "непланирана" за жени, които приемат варфарин, но в същото време е желана. В това отношение е важно да се отбележи, че рискът от кумаринова ембриопатия е най-висок между 6-та и 12-та седмица на бременността [18]. Според авторите, ако жена, която не знае за началото на бременността, приема OAK-AVK през първите шест седмици след зачеването, това изобщо не означава, че в плода й се появяват дисембриогенетични нарушения.
От това следва, че с прекратяването на такава бременност (ако е желателно!) Не може да бързате, а за окончателното решение за осъществимостта на неговото запазване, по-нататъшното развитие на плода трябва да се наблюдава чрез ултразвук [2]. Въпреки това, този подход все още не елиминира вероятността за деца с определени аномалии, предизвикани от KLA-AVK в началото на гестационния период и не са открити по време на динамичен ултразвук. Следователно, най-добрият начин за предотвратяване на кумаринова ембриопатия е "планирането" на бременността, описано по-горе.
Варфарин и фенилин. Описани са страничните ефекти и усложненията на терапията с варфарин, професор Н. Семиголовски. завършва статията с предложение да се върне към използването на "добрия стар" фенилин, който, по мнението на автора, няма такива недостатъци и освен това не предизвиква резки колебания в нивото на INR.
За съжаление, статията не цитира никакво позоваване на всяко проучване, където би била доказана по-голяма ефикасност и безопасност на фенилин в сравнение с варфарин. От наша страна изследвахме цялата съществуваща литература, представяща резултатите от сравнителни проучвания за ефикасността и безопасността на различни КЛА-АВК, но не намерихме данни, които да ни позволят да разглеждаме фенилина като най-доброто от тази група лекарства. В никакъв случай не намалява значимостта на ползите, които е довела употребата на фенилин у нас (особено за пациенти с протезни клапани), но все още трябва да заявим, че световният опит от използването на индандиите (от които фенилинът е дериват) показва високата токсичност на последните. Известно е, че лекарства от тази химическа група (не поколението, както класифицира авторът на статията!) Могат да предизвикат тежки реакции на свръхчувствителност [16], остра агранулоцитоза [31], тежки фебрилни реакции [9], хепатит [21], стоматит, бронхоспазъм, увреждане на бъбреците. с развитието на нефротичен синдром и интерстициален нефрит, остра бъбречна недостатъчност [8]. Според проспективни проучвания, употребата на индендиони, тежки реакции на свръхчувствителност са регистрирани при 0,2% от пациентите; кожни лезии, водещи до отнемане на лекарството, настъпват в 0.5-2% от случаите [19]. От 60-те години на миналия век лекарите от Канада, Великобритания и Съединените щати започнаха да отказват употребата на индендиони [11]. Наличието на модифициран бензенов пръстен в състава на тяхната химична формула, както и влиянието на индендиумите върху реакциите на окислително фосфорилиране [11], се счита за вероятна причина, допринасяща за токсичните реакции на индендиумите. Краткият полуживот трябва да се дължи на недостатъците на фенилин, поради което лекарството трябва да се приема 2-3 пъти на ден, докато варфарин, който има значително по-дълъг полуживот, е достатъчен, за да се вземе само 1 път на ден. Тук трябва да се изясни, че колкото по-често през деня трябва да приемате лекарството, толкова по-голяма е вероятността от „неуспехи” в поддържането на адекватна хипокоагулация. Това се дължи на факта, че ако пациентът трябва да взема многократно лекарството през деня, пациентът може да не следва предписаните интервали между следващите дози (увеличавайки или намалявайки ги) или дори изцяло да пропусне следващата доза (и, като иска да компенсира такъв пропуск, пациентът може да вземе двойна доза. формулирането!). Лесно е да се види, че всичко това не допринася за стабилното поддържане на адекватна хипокоагулация, т.е. може да предизвика колебания в INO в двете посоки, причинявайки както хеморагични, така и тромботични усложнения. Ето защо, одобрението на проф. Семиголовски Н. Ю. за превъзходството на фенилин над варфарин от критерия за способността да се поддържа стабилно ниво на INR е неправилно, защото това не може да бъде по принцип, като се има предвид полуживота на тези две лекарства.
Теза № 3 (за безполезността на "Доказателство медицина" при оценката на ефективността на OAK-АВК препарати, както е отбелязано от академик Е. И. Чазов).
Изявлението на автора на статията за предполагаемия скептицизъм на академик Е.И. Chazov към основите на "Доказателство медицина", която, както е известно, предвижда формулирането на заключения въз основа на надеждността на резултатите, получени само с достатъчно голям брой наблюдения. Според Н.Ю. Семиголовски, Е.И. Chazov твърди, че при оценката на терапевтичния потенциал на KLA-AVK "при наблюдавани големи групи пациенти, истинската природа на терапевтичния или профилактичния ефект на лекарството е нивелирана." Това изявление на уважавания академик се тълкува от автора като доказателство за неговото недоверие към „основана на доказателства медицина“, „работеща с голям брой наблюдения“. Струва ни се съмнително, че авторът не разбира, че точното обаждане на Е.И. Диференцираният подход на Чазов към лечението с помощта на АОК-АВК естествено предполага първоначално разработване на тези най-диференцирани подходи, всяка от които получава правото да съществува само на базата на „медицина, основана на доказателства“, т.е. само след обширни сравнителни проучвания, насочени към изясняване на оптималната терапевтична тактика за специфични клинични ситуации. Самата възможност за диференциран подбор на едно или друго лекарство от съществуващите може да се появи едва след предварителното определяне на предимствата и недостатъците на всеки от тях на базата на сравнителни проучвания, използвайки методите на „доказателствата”, „работещи с голям брой наблюдения”.
Допълнителни бележки
1) Професор Н. Ю. В своята статия Семиголовски многократно подчертава, че варфаринът е бил използван в миналото като отрова за плъхове, очевидно желаейки да създаде в читателя впечатление колко "неетично" е да се предписва "плъши отрова" на хората, и затова би било добре да се откаже да се използва това лекарство в терапевтичната практика като цяло ( в полза на фенилина).
По този повод бихме искали да отбележим, че ако започнете да оценявате други лекарства с такъв „шаблон“, като се има предвид техния произход или немедицинска употреба, можете да поставите под въпрос „етичността“ на използването на толкова много от тях. Например, ако следвате логиката на автора, можете да отречете значението на ерготомите (ергометрина, ерготамин и др.), Тъй като те произхождат от гъбичките, които причиняват най-тежко отравяне като консумация на заразени зърнени храни (включително плъхове) и при хора. Същото може да се отбележи и по отношение на атропин и други лекарства, получени от растения от семейството на кучетата, които сами по себе си могат да предизвикат фатално отравяне, а в миналото са били използвани само с такава „неприлична“ мишена на различни видове отравители. Каква е „етичната”, според логиката на автора, употребата на холинестеразни инхибитори в медицинската практика, които са пряко свързани със сарина, която е била използвана като химическо оръжие за масово унищожение?
От наша гледна точка задаването на такива въпроси е неподходящо. Няма съмнение, че ако дадено лекарство е полезно за медицински цели, то тогава трябва да се използва и неговият произход и качеството, в което е бил използван в миналото (дори и като плъши отрова!) Няма значение.
2) В очевидното си желание да "хвърли сянка" върху варфарин, т.е. За да представи този наркотик като опасна отрова, авторът на статията е склонен да използва някои предположения. Така че, той се позовава на версия I. Brent и Naumov V. относно предполагаемото използване на варфарин за отравяне I.V. Сталин. Отдавайки почит на таланта на такива писатели, въпреки това, може да се чудим как правилно да се отнасят към този вид литературни източници в статии за тесни професионални теми, които претендират за научна обективност?
И още един риторичен въпрос към автора на статията като кардиолог: ако е възможно, отровачи I.V. Сталин използва дигиталис или строфант, за да реализира идеите си, това ще хвърли сянка върху сърдечните гликозиди, т.е. ще постави под въпрос целесъобразността на използването им в практическата кардиология?
3) Когато спори за отрицателно отношение към варфарина, авторът използва афоризми от вида (цитиран в текста): „Дай на руската звездна карта на небето и той ще ти я върне коригиран утре”. Е професор Н. Ю. По този начин Семиголовски иска да каже, че международните препоръки са неприемливи за местни учени и лекари, и те предпочитат сами да си направят "сложен" начин, да правят различни модификации и "рационални наслади" в добре развити и общоприети (в чужбина!) Диагностични и терапевтични подходи. ? Това ли е причината за честите усложнения при употребата на варфарин, на които авторът се оплаква, като се позовава на собствения си, „не винаги безопасен“ опит при употребата на това лекарство? Смятаме, че би било по-целесъобразно да се съсредоточим върху елиминирането на информационния дефицит, въвеждането на съвременни препоръки в клиничната практика и преподаването на лекари, лаборанти и пациенти на основите на антикоагулантната терапия.
Не е ясно и какво означава фразата и намеците (цитирани в текста): „Какво е лекарство за американеца е за руснак...“ Какво? Необходимо ли е да се разбере това по начина, по който метаболизмът и ефектите на варфарин в тялото на руснаците са различни от описаните в чуждестранни публикации? Е професор Н. Ю. Семиголовски ще използва сериозно това предположение, за да обясни неуспехите (доста често според автора) по време на антикоагулантната терапия с варфарин?
От гореизложеното трябва ясно да се види колко непредсказуема е интерпретацията на читателя на дадените „популярни изрази“ в научни статии, т.е. колко лесно може да се интерпретира всеки вид афоризми. Вероятно следователно в научните публикации се използва “сух и скучен” език на фактите, без “крилати изявления” (дори ако принадлежат на Ф. М. Достоевски), което в контекста на конкретна научна статия не може изобщо да се тълкува, както би желал авторът.,
заключение
Изглежда неясно защо, с такова „амбициозно” заглавие на статията (съдейки по заглавието му, трябва да ни запознае с впечатленията на автора от употребата на варфарин в кардиологията, предимно въз основа на собствения му опит), в текста няма дигитален материал. резултатите от наблюденията на автора. За съжаление, авторът не съобщава нищо за честотата на усложненията на терапията с варфарин, не анализира съотношението между рисковете и ползите от антикоагулантната терапия, изчислени в приложението към неговите собствени резултати, основани на методите на „доказателствата”.
Бих искал да отбележа на автора, че съсредоточавайки се единствено върху случаите на странични ефекти на наркотици, без да вземем предвид съотношението риск / полза, може да откажем да използваме много от тях. Така, поради провокираните усложнения, ще бъдат забранени цитостатици, глюкокортикоиди и много други средства, чието използване в специфични клинични ситуации припокрива възможното увреждане, което тези лекарства могат (и почти винаги причиняват в различна степен).
По този начин може да се твърди, че „впечатленията“ на автора относно употребата на варфарин, дадени в статията, не могат да бъдат използвани като доказателствена база за научно обосновани заключения, което прави тази работа по-разочароваща, отколкото полезна.
Трябва отново да се уточни, че категоричното предложение на Н.Ю. ни изглежда неразумно. Semigolovsky връщане към използване в клиничната практика фенилина. Не е ясно защо авторът предложи да се използва фенилин като алтернатива на варфарин, тъй като в статията не се съобщават сравнителни проучвания (собствени или извършени от други специалисти), които да демонстрират превъзходството на фенилин спрямо варфарин по отношение на ефективността и безопасността.,
В заключение е препоръчително да цитираме позицията в статията на Н. Ю. Семиголовски, с когото напълно сме съгласни: "Ще овладеем изкуството на индивидуализираното, внимателно и смислено използване на варфарин и очакваме появата на по-безопасни и контролирани антикоагуланти в нас." По наше мнение това е мястото, където авторът трябваше да сложи край, а не двусмислена елипса, превръщайки се в напълно неочаквана идея да върне “добрия стар” фелинин!

литература
1. Кириченко Л.Л. Лечение с непреки антикоагуланти. // Cardiology, 1988; 28 (10): 109-113.
2. Pötsch B., Madeleine K., Sushko Е. Хемосазиология. Рационална диагностика и терапия. // Kiev: Health, 2006; 212–220.
3. Сиделникова В.М., Кирющенков П.А. Хемостаза и бременност. // М.: Триада - X, 2004. стр. 135.
4. Тараненко И.А., Мамаев А.Н., Момот А.П. Ефектът на фенилин и кумарини върху динамиката на витамин К-зависими коагулационни фактори и антикоагуланти. // В сборник: V Сибирска научно-практическа конференция по актуални въпроси на кардиологията. - Красноярск, 2000. - стр. 408–411.
5. Тараненко И.А., Момот А.П., Мамаев А.Н., Баркаган З.С. Сравнителен анализ на инхибирането на витамин К-зависимите коагулационни фактори и нарушения в системата на протеин С при лечението на сърдечни пациенти с перорални антикоагуланти. // В сб.: Остър коронарен синдром: проблеми на патогенезата, профилактика, диагностика, класификация, терапия. Томск; 2001: 211–213.
6. Anand SS, Yusuf S. Перорални антикоагуланти при пациенти с коронарна артериална болест: мета анализ. // JAMA, 1999; 282: 2058-2067.
7. Andreotti F., Testa L., Biondi - Zoccai G.G.L. et al. Аспирин плюс варфарин в сравнение само с аспирин след коронарни синдроми: актуализирани 307 пациенти. // European Heart Journal, 2006; 27: 519-526.
8. Belmouaz S., Desport Е., Abou Ayache R. et al. Остър имуноалергичен интерстициален нефрит, причинен от fluindione.// Clin Nephrol., 2006 Dec; 66 (6): 455-8.
9. Bingle J., Shine I. Phenindione чувствителност. / Lancet, 1959; 2: 377-379.
10. Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren WR, et al. За инфаркт на миокарда, аспирин плюс кумарин срещу аспирин самостоятелно: Следват резултатите: // Circulation, 2002; 106 (6): 659–65.
11. Brown K. W., Macmillan R.L. Антикоагулантният ефект на фенилинадедион при тромбоемболични нарушения. // Am J Med Sci., 1953; 225 (5): 495-500.
12. Cairns J.A., Hirsh J., Lewis H.D. Jr., et al. Антитромботични средства при заболяване на коронарните артерии. // Ракла, 1992; 102 Доплащане: 456s - 81s.
13. Di Marco J.F. в: Основи на кардиоваскуларната медицина (Ed M.Freed, C.Grines), Physicians 'Press, Birmingham, Michigan, 1994 (Сърдечен ритъм и нарушения на проводимостта. // Кардиология в таблици и диаграми. М.: Практика, 1996, стр.211–215).
14. Drapkin A., Merskey C. Антикоагулантна терапия на остър миокарден инфаркт: секреция на инфаркт JAMA, 1972; 222: 541-8.
15. Fitzmaurice D.A., Blan A.D., Lip G.Y.H. 325: 828–831 Риск от кървене от антитромботична терапия.//BMJ.
16. Frouin Е., Roth B., Grange A. et al. Свръхчувствителност към флуиндион (Previscan). Тестове за положителни кожни пластири. / / Анан Dermatol Venereol., 2005 Dec; 132 (12 Pt 1): 1000-2.
17. Ginsberg J.S., Hirsh J., Turner C.D. et al. Рискове за плода на антикоагулантната терапия по време на бременност. // Thromb Haemost., 1989; 61: 197–203.
18. Зала J.A.G., Paul R.M., Wilson KM. Антикоагулантни последствия за майката и плода по време на бременност. // Am J Med., 1980; 68: 122–140
19. Hollman A., Wong H.O. Phenindione Sensitivity // BMJ, 1964; 2: 730-732
20. Hurlen М., Abdelnoor M., Smith P. et al. Варфарин, аспирин или и двете след инфаркт на миокарда. // N Engl J Med., 2002; 347: 969-974
21. Jones N.L. Хепатит, дължащ се на Phenindione чувствителност // Br Med J., 1960; 2: 504–506
22. Levine M.N., Raskob G., Beyth R. J. et al. Хеморагични усложнения на антикоагулантното лечение. Седма конференция на АКТБ по антитромботична и тромболитична терапия // Chest, 2004; 126: 287S - 310S
23. Meade, T.W., Brozovic, M., Chakrabarty, R. R. et al. Хемостатична функция и исхемична болест на сърцето: Проучване на парка на сърцето: главни резултати от изследването на сърцето на Northwick Park. / Lancet, 1986; 2: 533-37.
24. Група на Съвета за медицински изследвания. Оценка на краткосрочно антикоагулантно приложение след сърдечен инфаркт: Доклад за коронарната тромбоза. / BMJ, 1969; 1: 335-42.
25. Национален предписващ одит: доклад за специалността лекар, разпределени данни. Плимътска среща. PA: Америка IMS, 1998.
26. Патроно С. Резистентност към аспирин: дефиниция, механизми и клинично-точни изпитания //J Thrombosis hemostasis, 2003; 1: 710–713
27. Sallah S, Thomas DP, Roberts HR. Варфарин и индуцирани от хепарин кожни некрози усложнения от антикоагулантно лечение. // Thromb Haemost 1997; 78: 785-790
28. Samama, М., Horellou, M.H., Soria, J. et al. Успешна прогресивна антикоагулация при тежък дефицит на протеин и дефицит в грижата за кожата Thromb Haemost., 1984; 51: 332-3.
29. Серебруани В.Л., Атар Д. Оценка на кръвоизливи. Am J Cardiol., 2007; 99: 288-290.
30. Szaba FM, Smiley ST. Роли за тромбин и фибрин (оген) в производството на цитокин / хемокин и адхезия на макрофаги in vivo. / Blood, 2002; 99: 1053-1059.
31. Tashjan, A.H., Leddy, J.P. Агранулоцитоза, свързана с фенидин. // Arch Inern Med., 1960; 105: 121-125.
32. Организацията оценява стратегиите на изследователите за исхемични синдроми (OASIS). Ефекти от дългосрочна, умерена интензивност перорална антикоагулация в допълнение към аспирина при нестабилна ангина. J Am Coll Cardiol., 2001; 37: 475-484.
33. Van Es R.F., Jonker J.J.C., Verheugt F.W.A. et al. Аспирин и кумадин на коронарни синдроми (проучване ASPECT - 2): рандомизирано контролирано проучване. // Lancet, 2002; 360: 109-113.
34. Кооперативно проучване на ветераните. Антикоагуланти остър миокарден инфаркт: резултати от съвместно клинично изпитване. // JAMA, 1973; 225: 724–9.
35. Winn M.J., Jain K., Ku D.D. Argatroban и инхибиране на вазомоторните действия на тромбин. // J Cardiovasc Pharmacol, 1993; 22: 754-760.
36. Zauber N.P., Stark M.W. Успешната антикоагулация на варфарин въпреки дефицита на протеин и историята на варфаринова некроза. // Ann Intern Med., 1986; 104: 659-60.

Замаяността е една от най-честите причини за посещение на лекар - до 5% [12].