Кървене от разширени вени на хранопровода

Кървене от разширени вени на хранопровода възниква вследствие на запушен изтичане на кръв. Съдовете в крайна сметка започват да изтъняват, удължават се и накрая се пръскат. Заболяването може да бъде вродено или придобито, а последното може да възникне поради пречки за нормално притока на кръв. Възрастта на пациента няма значение.

Подобна патология може да се наблюдава в проксималния стомах, в хранопровода.

Има 3 вида портална хипертония:

  • интрахепаталните;
  • екстрачернодробен;
  • смесена.

При млади пациенти се наблюдава екстрахепатално блокиране на кръвния поток, а при по-възрастното поколение е интрахепатално.

Причини за увеличаване на езофагеалната вена

Разширените вени на хранопровода могат да предизвикат особености на анатомичната връзка на венозната система на хранопровода с порталната вена, както и с кръвоносните съдове на други органи на коремната кухина. Интрахепатната блокада може да се разпространи до долния хранопровод, което води до стагнация на кръвния поток. Това се случва по следните причини:

  • различни видове хепатит;
  • подуване;
  • тромбоза;
  • перитонит;
  • цироза на черния дроб;
  • спленомегалия или патологично уголемяване на далака.

Екстрахепаталната блокада покрива горния хранопровода, може да се развие поради следните причини:

  • тромбоза на съществуващата портална вена;
  • притискане на порталната вена от получените тумори, уголемени лимфни възли, камъни в жлъчния мехур или кисти;
  • злокачествен гуша;
  • различни съдови промени.

Понякога болестта може да се появи поради високо кръвно налягане и съдови заболявания. Разширените вени на хранопровода могат да бъдат вродени, но в момента причините за този тип не са напълно разбрани.

Сами по себе си, стените на съдовете на стомашно-чревния тракт не могат да бъдат разредени, това се предшества от няколко провокиращи фактора. С разширени вени на хранопровода изтичането на кръв е много по-сложно, вените започват да изтъняват, удължават се и стават извито. Такива процеси неизбежно водят до факта, че отслабени кръвоносни съдове се спукват, причинявайки кървене. Следните фактори могат да доведат до усложнения:

  1. Прекомерното преяждане е отрицателен фактор за целия организъм. Голямо количество храна в стомаха и червата провокира силен поток на кръв към тези органи и това води до рязко повишаване на налягането в съдовете.
  2. Дългият престой в хоризонтално положение е важен фактор, тъй като кръвта циркулира трудно. За да се избегнат необратими последствия, пациентите в риск трябва да спят, докато поставят нещо под горната част на тялото.
  3. Силното физическо натоварване води до високо налягане в съдовете. Необходимо е да се избягват тежки натоварвания, които засягат коремната кухина, например, повдигане на тежки предмети, напрежение, усилена работа на коремните мускули без правилни паузи.

Заплахата може да дойде и от прекомерно пиене, студ или твърде горещо, както и от много твърда храна. Езофагеална рефлуксна болест, която се характеризира с освобождаване на киселина от стомаха в долната част на хранопровода с по-нататъшно увреждане на лигавицата, също е опасна.

Симптоми и диагноза

Разширените вени на хранопровода могат да бъдат придружени от различни симптоми, всичко ще зависи от интензивността, с която се развива болестта.

  1. При повръщане на пациента могат да се наблюдават малки ивици кръв.
  2. Нападенията на повръщане продължават с определена честота, а повръщането напомня за утайката от кафе. Това се дължи на факта, че кръвта влиза в стомаха, а стомашният сок започва да унищожава хемоглобина, от който се появява тъмнокафяв цвят.
  3. Възможно е да смените цвета на стола на тъмнокафяв и дори черен. Кръвта влиза в стомаха, след това в червата и изпражненията стават тъмни.
  4. Нивото на хемоглобина намалява и в резултат се развива анемия. Можете да забележите признаци на анемия от бледа кожа. При хората има обща слабост, повишена умора. Пациентът има странни гастрономически предпочитания, например желанието да се яде сурово месо или да яде тебешир. Често има тинитус.

Всички тези симптоми са причинени от разширени вени на хранопровода, които могат да се отворят към слаби или тежки вътрешни кръвоизливи. Ако кървенето е минимално, тогава го определете визуално проблематично.

Тежко кървене, тогава кръвта започва да излиза от устата на пациента в поток, невъзможно е да не се забележи. В този случай е необходима навременна хоспитализация, в противен случай пациентът може да умре.

Има няколко вида диагностика на езофагеалните варикозни съдове. Те включват лабораторна диагностика и инструментални техники:

  1. Кръвен тест Проучването има за цел да определи нивото на хемоглобина и червените кръвни клетки в кръвта на пациента. Получените данни могат да определят наличието на анемия.
  2. Анализ на изпражненията - лабораторно изследване, което дава информация за наличието на патологии.
  3. Ендоскопията е инструментален диагностичен метод, благодарение на който лекарят може визуално да види състоянието на хранопровода, както и кървенето в него. За целта в хранопровода на пациента се вкарва специална тънка тръба, в края на която има светлина и камера.
  4. Рентгенова снимка - този вид изследване се извършва само по планиран начин, в случай на наличие на патологии, се предпочита ендоскопия на хранопровода.

Често диагнозата на хранопровода се извършва в комбинация с терапия.

Лечение на кървене

Лечението на кръвоизливи от разширени вени на хранопровода и стомаха трябва да бъде сложно, т.е. да включва медикаменти и хирургични интервенции.

Лечението с лекарства се основава на използването на следните продукти:

  • антибактериални лекарства, които ще действат срещу бактерията Helicobacter pylori, която уврежда лигавицата и вените на хранопровода;
  • Atancida, насочен към намаляване на киселинността на стомаха;
  • стягащи вещества, които ще създадат тънък защитен филм върху повърхността на лигавицата, което може да намали ефектите на негативните фактори.
  • витамини, които подпомагат укрепването на стените на кръвоносните съдове;
  • хемостатични лекарства.

Хирургичното лечение има за цел своевременно да спре кървенето от разширени вени на хранопровода и да премахне мястото, където е настъпило кървенето. Всички пациенти трябва да помнят, че ще трябва да лекуват самата причина за разширени вени на хранопровода. За да направите това, ще трябва да се подложите на допълнителна диагностика на тялото и да преминете всички необходими тестове.

Кървене от разширени вени на хранопровода - терапевтична тактика

Кървене от разширени вени на хранопровода - последната връзка в последователността на усложнения от цироза на черния дроб, причинена от прогресивна фиброза на чернодробната тъкан, блокира притока на кръв през тъканта му, развитието на синдром на портална хипертония, последвано от отделяне на кръв през кръвоносната кръв, включително прогресивна дилатация на вените хранопровода с последващото им разкъсване.

Днес усилията на лекарите са насочени към предотвратяване развитието на последователни етапи на портална хипертония и при намиране на терапевтични и хирургични методи за драстично намаляване на налягането в системата на порталната вена и по този начин предотвратяване на риска от кървене от езофагеални варици.

Друг подход е използването на локално ендоскопско лечение на разширени вени, за да се предотврати тяхното разкъсване.

Понастоящем животозастрашаващият характер на това усложнение на цирозата е абсолютно очевиден. Разширените вени на хранопровода се откриват при 30-40% от пациентите с компенсирана цироза на черния дроб и 60% с декомпенсирана цироза по време на диагнозата.

Честотата на кървене от разширени вени на хранопровода е 4% годишно. Рискът се увеличава до 15% при пациенти със средни и големи вени. Рискът от повторно кървене е много висок и зависи от тежестта на цирозата: през първата година рецидивът настъпва при 28% от пациентите с клас А (Child-Pugh), 48% с B и 68% с C. Въпреки постиженията от последните десетилетия кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха са придружени от смъртност от 10-20% в рамките на 6 седмици.

Етиология и патогенеза

Порталната хипертония е често срещан клиничен синдром, който по отношение на хемодинамичните нарушения се характеризира с патологично нарастване на градиента на налягането в порталната вена (разлика в налягането в порталната и долната вена кава).

Порталната хипертония води до образуването на портатис-тични обезпечения, чрез които част от кръвта преминава от порталната вена към системната циркулация, заобикаляйки черния дроб. Нормалните стойности на градиента на налягането в порталната вена са 1-5 mm Hg.

Клинично значима портална хипертония е показана при наличие на клинични прояви (разширяване на диаметъра на порталните и слезковите вени по ултразвук, асцит, разширени вени на хранопровода, стомаха, ректума) или когато градиентът на порталното налягане надвишава прагова стойност от 10 mm Hg. Стойността на порталния градиент на налягането в диапазона 5–9 mm Hg. съответства на предклиничния етап на портална хипертония.

Етиология и класификация

Портална хипертония се наблюдава при всеки патологичен процес, придружен от нарушение на кръвния поток в системата на порталната вена. Според анатомичното местоположение на обструкцията на кръвния поток, причините за порталната хипертония могат да бъдат класифицирани като

  • субхепатална (с участието на далака, мезентериалната или порталната вена),
  • интрахепатално (чернодробно заболяване),
  • свръхпептични (заболявания, водещи до блокиране на венозния отток над черния дроб).

Според статистиката в развитите страни цирозата на черния дроб причинява около 90% от случаите на портална хипертония. В развиващите се страни, в допълнение към цирозата, честата причина е поражението на малките клони на порталната вена при шистосомоза. Нециротичната портална хипертония (поради излагане на други патогенетични фактори) съставлява от 10 до 20% от всички случаи на развитие на този синдром.

Най-честата причина за субхепатална портална хипертония е портална венозна тромбоза (TBV). При възрастни до 70% от случаите на поява на тромбоза са причинени от тромбофилни синдроми - вродени (като дефицит на протеин С и S) или придобити (като хронични форми на миелопролиферативния синдром).

Сред другите фактори сепсис, абдоминална травма и коремна хирургия играят роля в патогенезата на TBV. В около 30% от случаите не е възможно да се установи точния механизъм за развитие на тромбоза („идиопатичен” TBB).

Остра TBB рядко се диагностицира. Характеризира се със следните клинични прояви: коремна болка, треска, диария и чревна обструкция при присъединяване на чревна съдова тромбоза. Диагнозата обикновено се потвърждава от данните от визуалните методи (ултразвуково изследване на коремната кухина с Доплер, КТ ангиографско изследване).

Хроничната TIA се характеризира с образуването на колатерални съдове, които създават "шънт", заобикаляйки обструкцията на кръвния поток. Често при такива пациенти на предната коремна стена може да се види характерен знак - "главата на медузата". При пациенти с хроничен TBV, първият признак на портална хипертония често е епизод на кървене от разширени вени.

Най-честата причина за супрахепатична портална хипертония е синдромът на Budd-Chiari (тромбоза на чернодробните вени). Обтурация може да възникне в главните чернодробни вени или в надчерепния сегмент на долната кава на вената. Като допълнителни фактори на патогенезата често се идентифицират редица тромбофилни нарушения в рамките на миелопролиферативното заболяване.

Сред другите усложнения на TBB е необходимо да се помни възможността за развитие на асцит и добавянето на чернодробна недостатъчност на фона на кървене от стомашно-чревния тракт.

Терапията се провежда с антикоагулантни лекарства за предотвратяване на повторното развитие и прогресиране на тромбоза. Препоръчва се налагането на съдова портокавална анастомоза или трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт при пациенти, чието състояние не се подобрява в резултат на лекарствена терапия. Пациенти с тежка чернодробна недостатъчност са показали трансплантация на черен дроб.

Интрахепаталните причини за портална хипертония са класифицирани според резултатите от катетеризацията на чернодробната вена. Тази класификация включва:

  • Presinusoidal PG - нормалната стойност на заклинване и свободно венозно налягане в черния дроб (VDP и SVDP);
  • синусоидална PG - повишена AFDP и нормална SVDP;
  • постсинусоидална PG - повишени AFDP и SVDP.

Всички етиологични фактори на хроничното чернодробно заболяване, водещи до развитие на цироза на черния дроб, с изключение на хроничен холестатичен синдром, причиняват синусоидална ПГ.

Диагностика на разширени вени на хранопровода и стомаха

В момента EGD е "златен стандарт" при диагностицирането на разширени вени на хранопровода и стомаха, както и при избора на медицинска тактика. Ендоскопското изследване позволява да се определи не само присъствието, но и локализацията на разширени вени, да се оцени степента на тяхното разширяване, състоянието на стената на вената, лигавицата на хранопровода и стомаха, да се идентифицират съпътстващи заболявания, както и стигмата на заплахата от кървене.

В нашата страна, най-широко използваната класификация на разширени вени по тежест:

  • Степен I - диаметърът на вените е 2–3 mm;
  • II степен - диаметър на вените - 3-5 мм;
  • III степен - диаметър на вените - повече от 5 mm.

Според локализацията се изолират изолирани разширени вени на хранопровода (ограничени разширени вени на средната и долната трета на хранопровода или общо варикозни вени) и разширени вени на стомаха.

С разширени вени на стомаха се различават 4 вида вени:

  • Тип I - гастроезофагеални разширени вени с разпространение в сърдечните и субкардиални участъци на по-малката кривина на стомаха;
  • Тип II - гастроезофагеални варикозни вени от езофагокардиалната връзка по по-голямата кривина към дъното на стомаха;
  • Тип III - изолирани разширени вени на стомаха без разширени вени на хранопровода - варикозно разширяване на вените на фундуса на стомаха;
  • Тип IV - ектопични възли на тялото, antrum, дванадесетопръстника.

Съдова и гастропатия е комбинация от макроскопски прояви, наблюдавани в лигавицата на хранопровода и стомаха с портална хипертония, свързана с ектазия и дилатация на съдовете на лигавицата и подмукозните слоеве без значителни възпалителни промени. Светлина - малки области от розово, заобиколени от бял контур. Средно - плоски червени петна в центъра на розовата ареола. Тежка - комбинация с точкови кръвоизливи.

Определяне степента на дилатация на хранопровода:

  • умерен
  • изразена.

Определяне на напрежението на разширени вени:

  • вените при инсуфлация на въздуха падат надолу (не са обтегнати) - налягането в порталната система е ниско и рискът от кървене е малък,
  • вените по време на инсуфлация не изчезват (обтегнати) - налягането в порталната система е високо, съответно, висок риск от кървене.

Определяне на съпътстващи заболявания

Прогностични критерии за поява на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха според ендоскопски данни:

  • степента на разширени вени;
  • локализирана RTD;
  • степента на дилатация на хранопровода;
  • напрежение BPV - падане на вените по време на въздушна инсуфлация;
  • тежестта на васкулопатията за вените на хранопровода и тежестта на гастропатията при разширени вени на стомаха.

При избора на стратегия за лечение при пациенти с чернодробна цироза (СР) е необходимо да се оцени функционалното състояние на черния дроб. За да се оцени тежестта на състоянието на пациентите с CP, се прилага класификацията според Child-Pugh.

Ако функционалният клас на процесорите "А" и "В", хирургичната интервенция се счита за възможна, при декомпенсиран ЦП (клас "С") рискът от операция е изключително висок и когато се появи кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, трябва да се предпочитат консервативни или минимално инвазивни методи на лечение.

лечение

Основните причини за езофагеално-стомашно кървене с портална хипертония са:

  • хипертонична криза в порталната система;
  • трофични промени в лигавицата на хранопровода и стомаха поради нарушена хемоциркулация и излагане на киселинно-пептичен фактор;
  • нарушения на коагулацията.

Няма консенсус за това кой от тези фактори е основният.

Основните цели на лечението са: да се спре кървенето; възстановяване на загуба на кръв; лечение на коагулопатия; предотвратяване на рецидиви на кървене; предотвратяване на влошаване на чернодробната функция и усложнения, причинени от кървене (инфекции, чернодробна енцефалопатия и др.).

Лечение на остри кръвоизливи от разширени вени (препоръки Baveno V)

  • При попълване на БКК се използва внимателно въвеждане на ППС.
  • Преливане на еритромас за поддържане на хемоглобина 80 g / l.
  • Използването на антибиотична терапия за превенция на спонтанен бактериален перитонит.
  • Профилактика на чернодробната енцефалопатия.
  • EGD се извършва веднага след приемане в болницата.
  • Балонната тампонада трябва да се използва само за масово кървене като временна мярка.
  • Ако се подозира кървене от разширени вени, вазоактивните лекарства трябва да се предписват възможно най-рано.
  • EL е препоръчителен метод за хемостаза, ако е невъзможно да се извърши, може да се използва ES.
  • При кървене от разширени вени на стомаха се използва тъканно лепило (N-бутил-цианоакрилат).

Медикаментозно лечение

В съответствие с порталния механизъм за намаляване на налягането, всички лекарства могат да бъдат разделени на 2 основни групи.

Венозни вазодилататори:

  • нитроглицерин - периферен вазодилататор - намалява чернодробния венозен градиент с 40-44% (перлинганит, изосорбид-5-мононитрат);
  • натриев нитропрусид (nanapruss).

Като монотерапия нитратите се използват рядко и обикновено се използват в комбинация с вазопресин и неговите аналози. Дозировка: 1,0 ml 1% разтвор на нитроглицерин (1 ампула от перлинганит или нанфурса) на 400 ml разтвор на Рингер или интравенозно капки с физиологичен разтвор (10-12 капки в минута). Включването на нитрати в схемата на лечение е възможно само при стабилна хемодинамика и на фона на корекцията на хиповолемията с хемодинамично действие.

вазоконструктори:

  • соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) е селективна вазоконстрикция на вътрешните органи, свързана с потискане на активността на ендогенните вазодилататори (по-специално глюкагон) и секрецията на солна киселина. Налягането на портала се намалява с 20-25%. Октреотид първоначално се прилага с болусна доза от 50-100 µg, след което се прехвърля в дългосрочна интравенозна инфузия в доза 25–50 µg / h в продължение на 5-7 дни;
  • Вазопресин, глипсин, терлипресин (реместип) намаляват артериалния приток в порталната система, като намаляват порталното налягане с 30-40%.
  • намаляване на порталното налягане с 30-40%. Ефектът се постига в рамките на 5 минути;
  • повишаване на кръвното налягане с 15-20% и намаляване на честотата на ПС с 15%;
  • намаляване на броя на кръвопреливанията;
  • за спиране на кървене при пациенти с СР в продължение на 12 часа - 70% (30% плацебо);
  • препоръчва се за пациенти със съмнение за варикозно кървене преди ендоскопска диагноза;
  • ако е невъзможно веднага да се ангажират квалифицирани специалисти по ендоскопия, употребата на лекарството подобрява преживяемостта;
  • с кървене с неизвестен произход;
  • за превенция и лечение на хепатореналния синдром;
  • Terlipressin се използва първоначално като болусна инжекция в доза 2 mg и след това интравенозно в доза 1 mg на всеки 6 часа (2-5 дни, ако е посочено).

Използването на сензорната сонда на Сенгстакен - Блекмор

След диагнозата "кървене от разширени вени на хранопровода или стомаха" и екстракцията на ендоскопа, незабавно се въвежда сондата Sengstaken-Oblongor-Blekmore и маншетите се надуват, като по този начин се осигурява надеждна хемостаза.

Трябва да се помни, че въвеждането на сондата и престоя му в назофаринкса в продължение на много часове е процедура, която пациентът трудно понася, затова преди въвеждането му е необходима седация (1,0 ml от 2% разтвор на промедол).

Обтураторът на пробата се вкарва през носния проход, поставяйки стомашния балон дълбоко в стомаха, като преди това се измерва разстоянието от ухото до епигастриума, което служи като насока за правилното позициониране на обтураторната сонда в хранопровода и стомаха.

След това, като се използва градуирана спринцовка, прикрепена към катетъра на стомашния балон, в него се въвежда въздух в количество от 150 cm3 (само не вода!) И катетърът се блокира с клипс. Сондата се затяга до усещането за еластична устойчивост и това води до компресия на вените в областта на кардията. След това сондата се фиксира към горната устна с лепкава лепенка.

Езофагеалният балон се надува рядко и само ако регургитацията продължи, в противен случай е достатъчно да се надуе само стомашния балон. Въздухът се въвежда в езофагеалния балон на малки порции, първоначално 60 cm3, а след това - 10-15 cm3 на интервали от 3-5 минути.

Спазването на тези условия е необходимо, за да се позволи на медиастиналните органи да се адаптират към тяхното изместване от напомпания балон. Общото количество инжектиран въздух в езофагеалния балон обикновено се коригира до 80-100 cm3 в зависимост от тежестта на езофагеалната дилатация и толерантността на пациента от балонното налягане върху медиастинума.

След като сондата е поставена, аспирирайте стомашното съдържание и измийте стомаха със студена вода. Контролът на кървенето се извършва чрез динамично наблюдение на стомашното съдържание, влизащо в сондата след щателно измиване на стомаха.

За да се избегнат рани на езофагеалната лигавица след 4 часа, езофагеалният балон се разтваря и ако в този момент кръвта не се появи в стомашното съдържание, езофагеалният маншет остава спукан. Стомашният маншет се разтваря по-късно, след 1,5-2 часа При пациенти със задоволителна чернодробна функция, сондата трябва да бъде в стомаха за още 12 часа, за да следи стомашното съдържание и след това да се отстрани.

В случай на рецидивиращо кървене, обтураторната сонда трябва да бъде повторно въведена, цилиндрите са подути, а пациентът с КП (групи А и В) или HSV се предлага операция или ендоскопска хемостаза, тъй като възможностите за консервативна терапия трябва да се считат за изчерпани.

Методи на ендоскопска хемостаза

В клиничната практика се използват следните методи на ендоскопска хемостаза за кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха:

  • лигиране;
  • склеротерапия;
  • лепило;
  • езофагеално стентиране.

Ендоскопско лигиране на варицери на хранопровода

За извършване на ендоскопско лигиране на разширени вени на хранопровода, използвайте устройството Z.A. Saeed, който се доставя в Русия в комплект от 6 или 10 латексни пръстена от Wilson-Cook Med. Inc.

Показания за ендоскопско лигиране:

  • профилактика и лечение на кръвоизливи от разширени вени на хранопровода при пациенти с портална хипертония с невъзможност за хирургично лечение;
  • в присъствието на разширени вени на хранопровода при предварително оперирани пациенти или след ендоскопско закаляване на вените на кардиалната част на стомаха;
  • невъзможност за лигиране на вените на фундуса на стомаха;
  • опасност от ендоскопско лигиране при обилно кървене;
  • трудността при извършване на ендоскопска лигатура след ендоскопска склероза на разширени вени;
  • невъзможността за ендоскопско лигиране на вени с малък диаметър;
  • диференциран подход към лигирането на разширени вени на хранопровода и стомаха.

Интервенцията се извършва на празен стомах, премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% 1.0 ml; метацин 1,0 ml подкожно, Relanium 2,0 ml интрамускулно. Напояване на фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).

Ендоскопът с дюзата се провежда през фарингеалния пръстен. Необходимо е да се подчертае необходимостта от извършване на диагностична ендоскопия преди сеанса на лигиране, тъй като пластмасовият цилиндър, носен на дисталния край на ендоскопа, уврежда видимостта и го прави „тунелен”.

След ендоскоп с дюзата пристъпи към лигиране. В същото време започнете с областта на хранопровода, точно над зъбната линия. Пръстените налагат спирала, избягвайки налагането на лигатурни пръстени в една и съща равнина около обиколката за предотвратяване на дисфагия в близките и далечни периоди. Избраният разширен възел се всмуква в цилиндъра поне половината от височината чрез засмукване. След това пуснете пръстена. Веднага става ясно, че лигираният възел става син. След това е необходимо да се възобнови подаването на въздух и донякъде да се отстрани ендоскопът; Тези манипулации ви позволяват да извадите лигираната единица от цилиндъра. По време на сесията, в зависимост от тежестта на варикозните вени, се наслагват от 6 до 10 лигатури.

Лигирането на разширени вени с продължаващо или задържано кървене има някои технически характеристики. Първата лигатура трябва да се приложи към източника на кървене и след това да се лигират останалите разширени вени.

Първият ден след EL се предписва глад, но пациентът може да пие. От втория ден - ястия на 1-ва маса, избягвайки големи глътки. Храната трябва да е хладна, течна или пюрирана. Когато болката е предписана от Алмагел А, съдържащ анестезин. В случай на изразена болка зад гръдната кост се предписват обезболяващи. Болният синдром обикновено се спира до третия ден.

След EL, от 3-ти до 7-ми ден, лигираните възли некротични, намаляват се по размер, плътно покриват с фибрин. Към 7-ия ден започва отхвърлянето на некротичната тъкан с лигатури и образуването на обширни повърхностни язви. Язвата заздравява до 14 - 21 ден, оставяйки звездни белези без езофагеална стеноза.

До края на втория месец след EL, субмукозният слой се заменя с белег, а мускулният слой остава непокътнат. При отсъствие на усложнения, контролната EGDS се извършва един месец след лигирането. Допълнителни лигиращи сесии се предписват в случай на неуспех на първата сесия, както и във връзка с появата на нови разширени венови стволове с течение на времето.

Ендоскопско лигиране на разширени вени на стомаха

За да се извърши ендоскопско лигиране на разширени вени на стомаха, се използва лигиращото устройство Olympus HX-21 L-1 от Olympus, в което ролята на еластичен пръстен се изпълнява от найлонова бримка с диаметър 11 и 13 mm, която съответства на размера на дисталната капачка. Лигаторът се състои от работна част с блок за управление и пластмасова тръба за задържане на инструмента през канала на ендоскопа. В комплекта има прозрачна дистална капачка, съответстваща на специфичен модел на гастроскопа. Работната част е метална струна и куката с кука.

След приготвяне на устройството и поставяне на прозрачната капачка върху дисталния край на ендоскопа, тръбата се въвежда в канала на ендоскопа, след което работната част на инструмента се прекарва през цикъла, прикачен към куката. Когато цикъла се появи в очите, той се поставя в вдлъбнатина на вътрешната повърхност на дисталния край на капачката. Интервенцията се извършва на празен стомах.

Премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% 1.0 ml; метацин 1,0 ml подкожно, Relanium 2,0 ml интрамускулно. Да се ​​промие фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).

Ендоскопът с дюзата се извършва през фарингеалния пръстен, след което се извършва лигиране. Разширената вена се изтегля в капачката с аспиратор. Контурът се затяга, докато се почувства здраво, след което се застреля плътно фиксираната лигатура. За да насложите следващия цикъл, премахнете работната част на инструмента от канала и повторете описаните стъпки.

Положителните аспекти на тази техника включват факта, че найлоновата верига се задържа на лигираната вена на стомаха в продължение на 7-14 дни, за разлика от лигатурата на Wilson Cook, която се лизира от действието на стомашния сок и перисталтиката.

Комбинирано лигиране на разширени вени на хранопровода и стомаха

Ако е необходимо, за лигиране на езофагеално-стомашните разширени вени от тип I и II при пациенти с ПГ се използва следния метод. Първо, найлоновите примки се поставят на разширени вени на стомаха, след това се отстранява ендоскоп, зарежда се с уреда на Уилсън Кук и след това се лигира от разширени вени на езофагокардиалната зона и хранопровода. Този метод позволява една сесия да се обвърже до 14-15 варикозни възли на стомаха и хранопровода.

Опитът от използване на EL при пациенти с портална хипертония показва необходимостта пациентът да остане в болницата след тази интервенция в продължение на 10 дни. Преди изписване трябва да се извърши контролна ендоскопия. Пациентите получават инструкции за естеството на храната, забраняват вдигането на тежести, предписват обвиващи и антисекреторни лекарства. Такива ограничения режим препоръчва да се спазват в рамките на 3 седмици.

Усложнения на ендоскопското лигиране: общо - реакция към латекс, хипертермия, аспирация на стомашно съдържание; локално - болка зад гръдната кост; преходна дисфагия (1-3 дни), язва на слизестата мембрана и повтаряща се FCC, езофагеална перфорация, стриктура на хранопровода, образуване на разширени вени във фундуса на стомаха, невъзможност за аспириране на разширени вени с диаметър над 15 mm.

Ендоскопска склероза на разширени вени на хранопровода

Методът на ендоскопска склеротерапия (ES) на езофагусните вени е предложен през 1939 г. C. Crafoord, P. Frenckner. Облитрацията на разширени вени се появява след въвеждането на склерозанта през ендоскопа с помощта на дълга игла.

Наред с интравазалния метод на склеротерапия, съществува метод за паравазално приложение на склерозант, който се основава на въвеждането на склерозант близо до вената, което води до компресиране на варикозните възли първоначално поради оток, а след това и от образуване на съединителна тъкан.

За интравазално приложение най-често се използва натриев тетрадецил сулфат (тромбовар) в количество от 5-10 ml за всяка инжекция. След въвеждането на склерозирането е необходимо да се стисне вената на местата на пункция. Това осигурява образуването на кръвен съсирек в резултат на подуване на ендотелиума на съда. По време на една сесия не се съсирват повече от 2 варикозни вени, за да се избегне увеличеното натрупване на разширени вени на стомаха.

Основната цел на паравазалната склеротерапия е да се създаде оток на субмукозния слой, който позволява да се стисне варикозно деформираната вена и по този начин да се спре кървенето, а след това на 5-7 ден поради активиране на склеротичния процес в субмукозния слой, за да се осигури създаването на цикатриална рамка.

Процедурата се извършва под местна анестезия с 1% разтвор на лидокаин с предварителна седация с 1 ml 2% разтвор на промедол, 2 ml Relanium. Предсърдечна мембрана на хранопровода и стомаха, напоена с 96% алкохол в количество от 10-12 мл.

Склеротерапията започва от областта на езофагокардиалната връзка и продължава в проксималната посока. От склерозиращи агенти, като правило, използвайте Ethoxysclerol (Германия), който съдържа 5-20 mg полидоканол в 1 ml етанол. Най-често се използва етокси склерол в концентрация 0.5%. С всяка инжекция се въвежда не повече от 3-4 ml от склерозанта. Обикновено се извършва от 15 до 20 инжекции. В един сеанс се консумира до 24-36 мл склерозант.

Склерозантът, въведен от инжектора, създава плътен едем от двете страни на варикозната вена, която притиска съда. В края на сеанса на склеротерапията варикозните вени на практика не се откриват в отокната лигавица. Изтичането на кръв от местата на пункция обикновено е незначително и не изисква допълнителни мерки.

Непосредственият период след склеротерапия обикновено не е съпроводен с болка. На пациента е позволено да пие и да приема течна храна 6-8 часа след процедурата. След първата сесия на склеротерапията след 6 дни, повторете процедурата, докато се опитвате да покриете хранопровода с разширени вени, които са извън обхвата на първата сесия на склеротерапията. Третата сесия на склеротерапията се провежда след 30 дни, като се оценява ефективността на лечението, динамиката на намаляване на степента на разширени вени и отстраняването на заплахата от кървене. Четвъртата сесия на склеротерапията се предписва след 3 месеца.

Дълбокият cicatricial процес в субмукозния слой на хранопровода и стомаха по време на повторни сесии на ES предотвратява съществуването на вече съществуващи венозни колатерии за тяхното развитие и варикозна трансформация. Лечението продължава докато се постигне ерадикационният ефект или докато се постигне положителен резултат. Това изисква средно 4-6 сесии на склеротерапия годишно. Динамичният контрол се извършва в следващите 6 месеца. Ако е необходимо, повторете лечението.

Провеждането на склеротерапия с продължително кървене има някои особености. Когато се открие кървяща вена, в зависимост от мястото на източника, склерозантът се прилага от двете страни на кървящата вена. В същото време е необходимо да се въведе значително количество склерозант преди хемостазата. За да се постигне ефектът, необходимото количество склерозанти често надвишава 10-15 ml.

Това обстоятелство изисква прилагането на контролна ендоскопия 3-4 дни след ендоскопска хемостаза, често до този момент се образува зона на некроза на лигавицата. При липса на усложнения, пациентите преминават контролна езофагогастродуоденоскопия и, ако е необходимо, повторно втвърдяване след 3, 6, 12, 24, 36 месеца.

Използване на адхезивни състави

В случаите, когато склеротерапията не успява да спре кървенето (с разширени вени на стомаха), се използват цианокрилатни адхезивни състави. Използват се два тъканни лепила: N-бутил-2-цианокрилат (хистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат).

Когато цианокрилатът попадне в кръвта, той бързо се полимеризира (20 s), причинявайки унищожаването на съда, което води до хемостаза. Няколко седмици след инжектирането, залепващата запушалка се отхвърля в лумена на стомаха. Времето на инжектиране е ограничено до 20 секунди поради полимеризацията на хистоакрил. Неспазването на това условие води до преждевременно втвърдяване на лепилото в инжектора, което не позволява широко прилагане на този метод за лечение и предотвратяване на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха.

С неефективността на ендоскопската хемостаза и наличието на източник на кървене в хранопровода е възможно използването на датски стент (Danis).

Ендоваскуларно лечение на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха

Слабата поносимост на екстензивни травматични хирургични интервенции при пациенти с цироза на черния дроб е била основа за отказ от портокавални шунтиращи операции в полза на траншепатното перкутанно заличаване на екстраорганните вени на стомаха, описано през 1974 г. A. Lunderquist, J. Vang.

Смисълът на тази интервенция е да се отдели портокавалния кръвен поток чрез емболизация на лявата стомашна и къса вена на стомаха с помощта на емболизиращи материали и металната спирала Gianturco, която позволява да се намали напрежението в VRV на стомаха и хранопровода и по този начин да се намали рискът от кървене.

Ендоваскуларна емболизация на разширени вени на стомаха

Ендоваскуларна емболизация на разширени вени на стомаха се използва за профилактика и лечение на кървене от разширени вени на езофагокардиалната зона. Но също така е ефективен при периодично кървене от вените на стомаха. Възможно е да се извърши тази манипулация само в клиники, които имат скъпо рентгеново ангиографско оборудване.

Шест месеца след първата процедура, ендоваскуларната емболизация трябва да се повтори поради бързото реканализиране на тромбираните вени и висок риск от рецидивиращо кървене. Този метод ще се извършва само при пациенти с цироза на черния дроб и проходима портална вена. Фаталното усложнение на тази техника е продължаваща тромбоза на порталната вена и последващо неконтролирано кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха.

Перинеална интрахепатална маневриране

Големият интерес на клиницистите е причинен от въвеждането в практиката на екстракапитална интрахепатална портативна маневра, разработена от J. Rosch et al. Най-често използваното кратко наименование за тази техника е СЪВЕТИ (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

След пункция на вратната вена с помощта на компактни съдови ендопротези се образува интрахепатална фистула между големите чернодробни вени и клоните на порталната вена. В резултат на използването на TIPS, хепатопеталният кръвен поток се поддържа и се осъществява отделна портална декомпресия.

Една от индикациите за тази процедура е неуспехът на консервативното и ендоскопското лечение на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха. Основните ранни усложнения след ТИП са стеноза и тромбоза на шънта, което води до рецидив на кървене. Това усложнение изисква повторно поставяне. Късните усложнения включват чернодробна енцефалопатия, проявяваща се при 30% от пациентите.

Според преобладаващото мнозинство от авторите, употребата на TIPS трябва да се ограничи до случаи на обилно кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха при пациенти с цироза на черния дроб и портална хипертония, което е планирано за трансплантация на черен дроб. Ако има висок риск от чернодробна недостатъчност, по-добре е да се използват ендоскопски методи за лечение на разширени вени.

Хирургично лечение

Примигване на разширени вени на стомаха и хранопровода (операция MD Patizor)

Извършване на горната средна лапаротомия. На предната стена на стомаха по-близо до кардията се поставят найлонови шевове, между които стената на стомаха се прорязва за 10-12 см. Линията на разреза преминава надлъжно от дъното на стомаха към по-малката кривина. След отваряне на лумена на стомаха и всмукване на съдържанието му в лумена на стомаха, се поставя огледало, което повдига горната част на предната стена на стомаха.

Тогава хирургът с пръстите на лявата си ръка изправя лигавицата на по-малката извивка на стомаха по-близо до отвора на хранопровода. Обикновено тази техника прави възможно да се визуализират добре варикозните вени на кардията, оставяйки няколко (обикновено 3-5) ствола в хранопровода. Мигащите разширени вени започват, като правило, с по-малката кривина на стомаха, като най-ясно изразени са отделените прекъснати конци. След това, притягайки лигатурите, вените на хранопровода се зашиват, а шевът се нанася на интервали от 8-10 мм.

След обработка на един барел, те преминават към шевове на друг и т.н. Като правило, възможно е да се мигат вените в хранопровода за 2-4 см над езофагокардиалния възел. Вените на сърдечния отдел също са зашивани с отделни прекъснати конци в модел на шахматна дъска. По време на мигане иглата трябва да се опита да се извърши под ствола на вената, без да се прободе стената на стомаха или хранопровода и да не се вземат съседните вени. Ако има увреждане на стената на вената и е започнало кървене, последното се спира чрез многократно мигане.

Като материал за зашиване се препоръчва да се използва дълготраен абсорбиращ материал: викрил, дексон, максон, полисорб, хромов катгут. Не се препоръчва използването на неабсорбиращи се конци: коприна, найлон, пролен и др., Тъй като в областта на лигатурите се появява по-късно лигатурна ерозия, която може да бъде източник на рецидивиращо кървене.

По време на операцията, хранопровода трябва да бъде разположен в хранопровода, за да се контролира стомашната тръба, която е водач, така че да не се зашива луменът на хранопровода. След завършване на основния етап на операцията, стената на стомаха се зашива с двоен шев.

Условията за мигане на вените на хранопровода при преди това оперирани пациенти се влошават. Те имат коремен достъп до сърдечната част на стомаха, което е значително затруднено поради силно изразени сраствания и голямо кървене в областта на операцията. Предната стена на стомаха често е здраво споена към предната коремна стена и левия лоб на черния дроб.

В тази ситуация гастротомията може да се извърши през задната стена на стомаха, след отваряне на гастроколичната връзка. Следователно, при преди това многократно оперирани пациенти във връзка с ясно изразен адхезивен процес, тази намеса се извършва от трансторакален достъп.

Гастротомия от гръдния достъп, извършена по 7 - 8-то междуребрено пространство отляво с пресечната точка на крайречната дъга и последващата диафрагмотомия, благоприятно се различава от гастротомията от коремния достъп, тъй като създава добър поглед върху кардията и езофагеално-стомашната връзка и ви позволява свободно да разширявате разширени вени. вени за 3-5 cm

Операцията е завършена с задължителен дренаж на коремната кухина (с коремен достъп) или плеврален (с трансторакален достъп).

Предоперативна подготовка за операция по планиран начин: корекция на функционални нарушения на черния дроб (при пациенти с ХП) и лечение на трофични нарушения в лигавицата на хранопровода и стомаха. Ако има рецидив на езофагеално-стомашно кървене при пациенти с HSV и CP групи А и В, въпросът за спешна операция трябва да бъде разрешен в рамките на 12-24 часа.

Спленектомията е показана само за големи далаци, предотвратявайки достъпа до стомаха. Коремният достъп до операцията е оптимален при нелекувани преди това пациенти. При пациенти с HSV и компенсирана CP, които преди това са били многократно оперирани в коремната кухина, ако е невъзможно да се извърши PKA, тази операция трябва да се извърши от трансторакален достъп.

Важен момент при завършването на операцията е адекватният дренаж. В резултат на постоперативни усложнения при пациенти, оперирани по спешни причини, може да се развие асцит-перитонит. Ето защо, антибиотичната терапия трябва да започне в операционната зала.

В стомаха се поставя назогастрална сонда за инжектиране на хиперосмоларни разтвори с цел бързо пречистване на червата от кръвта, както и провеждане на сифонни клизми.

Доста сериозно усложнение след операцията е рецидив на кървене след изригване на лигатури в езофагокардиалния отдел по време на преминаването на хранителния болус. След въвеждането на обтураторната сонда и спирането на кървенето, крайната хемостаза се постига чрез ендоскопски пиърсинг с 0,5% етосклеролов разтвор на мястото на кръвоизлива.

Лечението (вторичното) предотвратяване на рецидив на кървене трябва да започне възможно най-скоро, тъй като първият епизод на стомашно-чревно кървене при пациенти с чернодробна цироза в 60% от случаите е съпроводен с неговата рецидив.

За тази цел се предписват неселективни бета-блокери (пропранолол, надолол, анаприлин, атенолол и др.), За да се намали рискът от рецидив на кървене с 30-40%. Лекарствата се предписват в доза, която намалява пулса в покой с 25%, или при първоначалния нисък пулс, до 55 удара / мин. При наличието на противопоказания, използването на изосорбид мононитрат служи като алтернатива. В тази група пациенти може да се използва карведилол, който е неселективен бета-блокер със значителна анти-алфа-1-адренергична активност. В клинични проучвания е показано, че прилагането на карведилол при пациенти с цироза на черния дроб причинява по-изразено намаляване на порталното налягане.

Незадоволителните резултати от лечението в общохирургичните болници на пациенти с ХП по време на остро кървене от разширени вени (варикозни вени), по наше мнение, до голяма степен се дължат на факта, че програмата за лечение в повечето случаи се основава на погрешни идеи за възможността за постигане на хемостаза, дължаща се на чакаща консервативна терапия.,

Въпреки това, резултатите от използването на консервативни методи на хемостаза в разгара на езофагеално-стомашното кървене далеч не са задоволителни. Смъртността достига 65.6%, а в групата, съответстваща на функционалния клас С, тя достига 100%.

По този начин днес е абсолютно ясно, че пациент с ЦП в разгара на кръвоизливи от разширени вени на хранопровода и стомаха не може да бъде лекуван с образец. Нивото на съвременните високотехнологични медицински технологии днес дава възможност да се преразгледат редица концептуални аспекти на традиционната хирургия за портална хипертония и да се преодолее сериозната бариера, която се разви между прогресивното увеличаване на броя на пациентите, умиращи от кървене от вените на хранопровода и стомаха, от една страна, и доминирането на негативни нагласи към хирургично лечение на пациенти с PG - от друга.

РЕЗЮМЕ Кървене от варички на хранопровода

Кървенето при заболявания на хранопровода, като една от честите причини за стомашно-чревно кървене, е относително малък процент от общия им брой, но е един от първите по отношение на тежестта и лошата прогноза. Делът на кървенето от разширени вени на хранопровода представлява 3,9-6,2% от общия брой мастни киселини. Честотата на откриване на варици при пациенти с чернодробна цироза (СР) варира от 25 до 80%. Смъртността при кървене от HRVP достига 40%, причинявайки половината от всички смъртни случаи на пациенти с CP.Литературата продължава дискусията за ефективността и ползите от консервативни и оперативни методи за спиране и предотвратяване на кървене от варицели на хранопровода и стомаси, следователно изборът на лечение и профилактика на езофагеален стомашното кървене все още е от значение

Висока смъртност при първично кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, ранни рецидиви и ниска преживяемост при консервативното лечение на тези пациенти, предполага необходимостта от хирургично лечение, както в разгара на кървенето, така и за предотвратяване на развитието на това ужасно усложнение.

Идентифицирани са следните основни етиологични фактори на кървене от варици:

1) увеличаване на стойността на ПГ вследствие на „вътрешна портална криза” с активен хепатит (нормално налягането в порталната система е не повече от 140-150 мм вода. Чл., И при 250-600 мм вода. Чл. - висока вероятност за кървене от АРВП)

2) пептичен фактор (рефлуксен езофагит на фона на висока киселинност)

3) изразени нарушения на кръвосъсирващата система поради първоначалното чернодробно заболяване (определят продължителността и масивността на кървенето) в комбинация с ерозивен езофагит;

4) Синдром на Mallory-Weiss в резултат на хълцане, повръщане с различен произход (херния на езофагеален отвор, алкохолна интоксикация, повръщане на мозъка по време на TBI и други мозъчни патологии, уремия при хронична бъбречна недостатъчност, хипертонична криза, ARD с хипертермия, отравяне с различни органични и неорганични случайно отрови или с цел самоубийство) - 5) запек (интензивно движение на червата)

6) удари в областта на слънчевия сплит

7) силна кашлица

8) сериозно емоционално и физическо претоварване, обилен прием на храна

9) ерозивна лигавица, дължаща се на продължително приложение на глюкокортикостероиди, НСПВС (аспирин, индометацин и др.) T

10) рана на стената на вената чрез поглъщане на чуждо тяло (рибна кост и др.) -

Освен това в преобладаващата част от случаите (81%) имаше комбинация от 2 или повече фактора. От голямо значение в генезиса на този вид ФКК е развитието на един вид „портална хипертонична криза“, чиято поява се задейства от активирането на възпалителни промени в черния дроб при цироза с увеличаване на компресията на интрахепаталните съдове с регенериращи възли с развитие на тромбоза на малките чернодробни вени и в резултат на рязко увеличаване на ПГ. Кризата може да бъде предизвикана от приема на алкохол, обостряне на хроничния хепатит, явно повишаване на билирубина, AlAT, AsAT, седиментни проби, LDH, g-GTP, алкална фосфатаза). Порталната хипертония е разделена на 3 етапа: първоначален (компенсиран GHG), който съвпада с началния стадий на цироза на черния дроб, стадия на първоначална декомпенсация и стадия на декомпенсирания (усложнен) GHG. Клинично значимата дилатация на хранопровода се развива още на втория етап, но главно за хирургични лекари. и специализирани центрове за лечение на стомашно-чревни заболявания трябва да се справят с пациенти, които са развили трети (сложен) етап на ПГ: изразени разширени вени на хранопровода, а понякога и сърдечни стомах, цитопения поради хиперспленизъм, хепатоспленомегалия, синдром на оток-асцитна, порто-caval енцефалопатия, жълтеница.

Диагностиката включва преглед на пациента, внимателно събиране на анамнеза, фиброезофагогастродуоденоскопия (FEGDS), флуороскопия на хранопровода и стомаха, спленопортография, ултразвуково изследване на черния дроб, далака и кръвоносните съдове (v. Portae, v. Lienalis), данни от лабораторни изследвания: седиментни тестове, AlT, AlTypes. LDH, билирубин, алкална фосфатаза, ESR, протеинови фракции, данни от разширена коагулограма.

1. По-често мъжете с алкохолна история или предишен хепатит са болни. В периода на обостряне, пациентите отбелязват чувство на натиск и пълнота в епигастриалната област, гадене, загуба на тегло, нестабилност на настроението, сърбеж на кожата, кървене в носа. 2. Обективно изследване разкрива доста често характерен външен вид: червено лице и относително бледо, с добре развита подкожна тъкан, тяло с гинекомастия и оволосение на торса и главата за женски тип; еритема на дланите и ходилата, съдовите "звезди" на горните крайници, лицето, шията, гърба и други признаци на естрогенизация поради недостатъчно разрушаване на тези хормони в циротичния черен дроб. Icterus различна степен. Признаци на бери-бери - атрофия на папилите на езика, кожни промени, като пелагра, нарушения на нервната система (пареза на перонеалния нерв - счупване на крака, чувствителна атаксия; парестезии с различна локализация). Контрактура на Дупуйтрен, подуване на паротидните слюнчени жлези. 3. При изследване на корема - уголемен и болезнен кондензиран черен дроб и далак, асцит, разширени вени на коремната стена. 4. Кървенето обикновено се проявява чрез масивна регургитация на червената или слабо променена пяна на кръв, без изразени движения на повръщане. 5. Рязко повишаване на СУЕ, анемия, левкопения, тромбоцитопения, хипоалбуминемия, хипергамаглобулинемия, умерена билирубинемия, уробилинурия, умерено повишаване на трансаминазите, алкална фосфатаза и изоензими. 6. Езофагогастроскопия: снопчета разширени вени, дефекти и ерозия на лигавицата.

Някои пациенти знаят диагнозата си или отбелязват подобно кървене в историята. Fegds ви позволява да визуализирате източника дори по време на продължаващо кървене. Флуороскопия на хранопровода и стомаха, ултразвук, други методи не винаги са налични и са възможни едва след окончателното спиране на кървенето от ARVP. От лабораторни тестове: пълна кръвна картина (анемия, хипохромия, ретикулоцити 2-10%, тромбоцитопения, повишена ESR), коагулограма: нормална или хипокоагулация. Биохимичните анализи разкриват хипоалбуминемия на фона на намаление на общия протеин, растеж на глобулини, увеличаване на билирубина поради обвързано, увеличаване на алкалната фосфатаза, GTP, LDH, увеличаване на седиментните проби. Резултатите от изследването и тяхната дискусия. Като правило, кървенето от варицела-холестерол е остра, масивна и придружена от различни степени на тежест на хеморагичен шок. За правилна оценка на обема на загубата на кръв, степента на хеморагичен шок, степента на хиповолемия и, по-нататък, подготовката на подходящ режим на лечение, редица клинични симптоми и лабораторни параметри на табулацията. 1. Шок индекс Allgovera (1967) - съотношението на сърдечния ритъм към систоличното кръвно налягане. Обикновено тя е равна на 0.6. Може да се използва за приблизително изчисляване на дефицита на BCC, ако пациентът няма съпътстваща сърдечна патология (пароксизмална тахикардия, AV блокада и др.) Най-простото изчисление на правилното BCC може да се направи с помощта на номограма Light за телесна маса или височина.

Определяне на тежестта на хеморагичен шок и загуба на кръв

Тежест на шока

Умерен шок, I степен

Среден, степен II, компенсиран шок

Тежко, III A степен, декомпенсиран обратим шок

Терминален, III B степен, декомпенсиран необратим шок.

Пулс, удари за 1 минута

140 и повече, не са открити в периферията

Систола на АД., Mm. Hg. Чл.

по-малко от 30, до отрицателно

Таблица 1 (продължение).

45% - 50% и повече (до 2.5-3 литра и повече)

При стабилни хемодинамични параметри и пълно съзнание на пациента, изследването се извършва в ендоскопска стая. Ако пациент с остро езофагеално-стомашно кървене, проявяващ се с постоянна регургитация на кръвта и нестабилни хемодинамични параметри, се доставя в спешното отделение, пациентът трябва да бъде транспортиран до операционната зала, където трябва да се извършат FEGDS. Ендоскопското изследване е абсолютно противопоказано при пациенти с остро езофагеално и стомашно-чревно кървене при следните условия:

1 / рязка деформация на шийните прешлени;

2 / остър мозъчно-съдов инцидент;

3 / агонално състояние.

Ендоскопистът има възможност да изследва хранопровода и дванадесетопръстника, изследването на стомаха е трудно поради големия брой кръвни съсиреци. При откриване на разширени вени с продължително кървене, най-ефективното е локалното въздействие върху източника на кървене с помощта на сондата Blackmore-Sengstaken. Сондата остава в хранопровода до 48-72 часа, а за хемостаза е необходимо да се въведе 100-120 cm въздух в стомашния балон и до 100 cm въздух в хранопровода. Сондата с подути маншети се оставя в стомаха в продължение на 4 часа, след което трябва да освободите въздуха от езофагеалния маншет и да наблюдавате пациента за 1,5-2 часа. По това време стомахът се измива през обтураторна сонда за чиста вода и се извършва сложна, консервативна хемостатична терапия. Ендоскопистът спира изследването, след което незабавно се поставя сензорна обтуратор, като се използва ларингоскоп. И двата балона са напомпани, съдържанието на стомаха се аспирира през централния канал, след което започва изпирането на стомаха "за чиста вода". Основната идея на миенето не е да се почисти стомаха на кръвни съсиреци, което по принцип не е възможно, а да се оцени пълнотата на хемостазата. Ако няма свежа кръв на сондата, тогава се постига хемостаза.

Основните цели на лечението на този вид кървене са: 1) крайната спирка на кървенето; 2) елиминиране на хиповолемия и пълна кръвна загуба, корекция на хемокоагулационната система; 3) предотвратяване на универсална чернодробна недостатъчност; 4) предотвратяване на рецидив на кървене. Пациентът трябва да спазва строга почивка на леглото. Необходимо е да се създаде локална хипотермия (настинка на стомаха).

Индуцираните с лекарства хемостатични ефекти при пациенти със синдром на ПГ преследват следните основни цели: 1) намаляване на налягането в системата на порталната вена; 2) увеличаване на коагулационния потенциал, блокиране на патологична фибринолиза. Решението на първата задача се насърчава чрез използването на лекарства, които намаляват притока на кръв през артериалната връзка на порталния басейн поради селективен спазъм на артериалните съдове. Питуитрин е получил най-голямо разпределение в това отношение: 15-20 U питуитрин в 200 ml 5% разтвор на глюкоза интравенозно, след това 5-10 IU интрамускулно на всеки 3 часа. Но ефектът от това лекарство е кратък - до 40 минути. Понастоящем се появи по-ново, по-продължително действащо лекарство - синтетичен полипептид - реместип (терлипресин), прилага се 2-6 мл, в зависимост от тежестта на кървенето, интравенозно на всеки 6-8 часа, докато крайното кървене спре, като постепенно се намали дозата. Продължителност на лечението - до 7 дни Също така, използването на синтетичен полипептид - стиламин (соматостатин) е обещаващо: 250 µg интравенозно, бавно (3-5 минути), след това непрекъснато капково приложение със скорост 250 µg на час (3,5 µg / kg / h) на 5% разтвор на глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид Глюкокортикоидите имат противовъзпалително, антиалергично действие, намаляват образуването на фиброзна тъкан в черния дроб и интрахепатален холестаза, което води до намаляване на проявите на вътрешната портална криза Преднизолон 30-60 mg / su T (дексаметазон - 4–8 mg / ден) се инжектира интрамускулно в продължение на 7—12 дни след спиране на кървенето в съществуващата клиника на активен хепатит. Увеличаването на коагулационния потенциал се постига чрез използване на дицинона (етамзилат) 12,5% 2-4 ml интравенозно или интрамускулно на всеки 6 часа, викасола 1% - 2 ml -2 пъти дневно, 10% разтвор на калциев хлорид (или калциев глюконат) - 10-20 ml дневно интравенозно с поток.За да се облекчи патологичната фибринолиза, 5% аминокапронова киселина се прилага в доза от 100-200 ml до 2 пъти дневно. В случай на тежка тромбоцитопения, тромбоцитната маса се излива интравенозно, 1-2 флакона по 50 ml. 1-2 капсули на ден или сорбифер - по 1 таблетка 2-3 пъти дневно. Интравенозно се прилага комплексен мултивитаминен препарат от мултибионт, витамин В12 интрамускулно в дози от 200-500 mcg дневно - 14 дни. Критериите за ефективността на лечението са подобряване на общото здраве, нормализирането на хемоглобина и серумното желязо. В случай на екстрахепатални форми на ПГ, гореспоменатите хемостатични мерки, като правило, са достатъчни за окончателното прекратяване на кървенето. Ако кървенето продължи, особено в чернодробната форма на PG, когато компенсаторният капацитет на черния дроб е ограничен, е необходимо незабавно използване на обтураторна сонда с цилиндри от типа Blackmore-Sengstaken. При повечето пациенти хемостазата се постига чрез набъбване на сърдечния маншон (балон) с обструкция на хранопровода чрез издърпване на сондата до усещане за еластична устойчивост. Това създава условия за блокиране на ретроградното изхвърляне на портална кръв във вените на хранопровода. Ако кървенето продължи, това означава наличието на източник на кървене над горната трета на хранопровода с участието на системата на горната вена в анастомозите. В този случай настъпва регургитация на непроменена кръв от сондата. За да се спре кървенето, е необходимо внимателно да се надуе езофагеалния маншет, след като на пациента са предписани аналгетици и успокоителни, тъй като често се появяват оплаквания за дишане, болка в гърдите и сърцебиене. Ако кървенето продължи след надуване на цилиндрите, то това показва локализацията на източника на кървене под сърдечния отдел, което показва необходимостта от допълнителни хемостатични мерки или спешна операция. При продължително кървене, сондата може да бъде в хранопровода до 3 дни или повече; Периодично, бутилките трябва да се разпределят на всеки 3-4 часа, за да се предотврати образуването на рани от натиск в стената на хранопровода в резултат на трофични смущения. Ако кървенето е спряло, след 6-8 часа, сондата трябва внимателно да се отстрани, като първо се оставя на пациента да пие глътка вазелиново масло. Инфузионно-трансфузионната терапия, проведена паралелно с хемостатичната терапия, има за цел да елиминира хиповолемията възможно най-скоро, като същевременно се поддържа необходимото колоидно-осмотично налягане, достатъчен кислороден капацитет, реологични и хемокоагулационни свойства на кръвта. Черен дроб с хиповолемия, особено в комбинация с анемия и хипотония, е в състояние на тежка хипоксия. Това създава условия за нарушения на микроциркулацията и тежки метаболитни нарушения, които при неадекватна или късна корекция водят до необратими промени - универсална чернодробна недостатъчност, често фатална (Таблица 2). Навременното коригиране на киселинно-алкалното състояние (KHS) и електролитен баланс е много важно. За да се коригира KHS (ацидоза), не трябва да се бърза с въвеждането на алкални разтвори, тъй като кръвопреливането от натриев цитрат (стабилизатор на кръвта) причинява алкални процеси в метаболизма, което може да доведе до метаболитна алкалоза.

Програмата за трансфузионно-инфузионна терапия, в зависимост от загубата на кръв