Сайт за разширени вени

Лечение на разширени вени

Венозна недостатъчност на симптомите на долните крайници

Венозната недостатъчност е заболяване, което се развива при хора като следствие от недостатъчност на клапаните на дълбоките вени. Тази болест се среща и днес

Как за лечение на разширени вени народни средства

Доказани народни рецепти за лечение на разширени вени са в състояние да облекчат болката, да намалят облекчението, облекчат подуването на краката. Увеличаване на съдовия тонус ще помогне дълго

Какви продукти са полезни за вените и кръвоносните съдове

Съдовите заболявания днес са познати не само на по-възрастните, но и на много малките. Грешен начин на живот води до това

Как да намерим кръвен съсирек в крака

Едно от най-честите съдови заболявания е тромбоза, според статистиката повече от 40% от населението е имало тази болест. въпреки че

Специалист по вени и плавателни съдове

Днес заболяванията на вените на долните крайници са сред най-често срещаните заболявания на сърдечно-съдовата система. Но за първи път се сблъскват със симптоми

Вените на краката са причини

Ако вените в краката са причините за това явление може да се крие в първите симптоми на разширени вени. В преследване на успешна кариера и

Как да носят компресионни чорапи

Здравейте приятели! Носенето на компресия, както мъже, така и жени за дълго време започва да се счита за доста ефективен метод за лечение,

Болка в крака с разширени вени

Едно от най-често срещаните заболявания на съвременното общество са разширени вени, съдова патология не спестява никого. В хода на своето развитие намалява

Троксерутин капсули инструкции за употреба

За външна употреба има гел. Средна цена онлайн *, 250 стр. (капачки. 300mg №50) Инструкции за употреба Разширено

Какви са най-добрите хапчета за разширени вени?

Има разширени вени, когато съдовете са разширени и пълни с кръв. Това допринася за появата на болка. За да се чувствате по-добре, трябва

Лазерна коагулация на разширени вени: показания, видове, рехабилитация и усложнения

Варикозното заболяване на вените е патология, при която се нарушава кръвообращението в долните крайници, кръвта се застоява и кръвоносните съдове започват да се разширяват. Ако пациентът не предприеме спешни мерки за лечение на разширена дилатация, заболяването прогресира от козметичен дефект до опасни форми с усложнения като тромбофлебит и тромбоемболизъм.

Предимства на лазерната коагулация на разширени вени

Лазерната коагулация, като основен метод за лечение, се избира от повечето пациенти с варикозни сафенозни вени. Става въпрос само за липсата на странични ефекти и наличието на редица очевидни предимства на процедурата:

  • няма болка;
  • минимално инвазивна - по време на операцията лекарят прави само една пункция, не се изисква зашиване в края на сесията;
  • минималната продължителност на операцията - една сесия не надвишава 40 минути;
  • висока ефективност - първите резултати от лечението могат да се видят веднага след операцията;
  • няма нужда от постоянен престой в клиниката - едва в деня на процедурата, оставайки само за срока на сесията;
  • кратък период на рехабилитация - вече 2 часа след операцията, пациентът може да се върне към обичайния режим
  • бързо заздравяване без образуване на белег;
  • възможността за прилагане на техниката при наличие на трофични язви.

Същността на лечението на разширения лазер

Лазерната коагулация се основава на топлинни ефекти върху съдовия ендотелиум. Червените кръвни клетки поглъщат лазерните импулси, в резултат на което светлинните лъчи се превръщат в топлинна енергия. Кръвта вътре в съдовете кипи, предизвиквайки термични изгаряния на стените на вените и по-нататъшна адхезия на ендотелиума с облитерация на абдоминалния пасаж.

В резултат на това се решава анатомичният проблем на разширени вени - разширен и деформиран съд. С течение на времето тъканта на белега се образува на мястото на удара и след това вената се абсорбира напълно.

Видове лазерна коагулация

За коригиране на състоянието на долните крайници по време на разширени вени се използват два вида лазерни лечения.

Перкутанна лазерна коагулация. Използва се за отстраняване на окото на подкожните съдове. Областта на удара не надвишава три милиметра. Лазерните импулси действат локално само върху съдове. Контакт с кожата не се появява. Фрагмент от вена се загрява до 70 градуса. Положителен резултат се постига в 2-4 сесии.

Ендовазална коагулация (EVLK). Сравнително млад метод, в резултат на който не е необходимо да се премахва тялото на вената. Лазерът действа отвътре. Стените на съда са слепени заедно, и сраствания с времето белези. Напредъкът на операцията се следи чрез ултразвуково наблюдение.

Показания за операция

Общата индикация за целта на процедурата е разширени вени. Сред специфичните показания се разглеждат:

  • разширяване на стените на вените с диаметър до 10 mm;
  • образуване на паяжини;
  • ограничено локално разположение на проблемните зони, но с голяма площ на лезията, е необходима хирургична операция;
  • директно положение на венозното тяло, тъй като е невъзможно да се постави катетър в огънатите съдове;
  • нарушаване на трофизма в областта на долната част на крака.

Лазерното лечение може да бъде посочено като допълнение към друг метод на лечение.

Противопоказания

Ако диаметърът на дилатационната вена надвишава 10 mm, лечението на разширени вени с лазер става непрактично. Други противопоказания:

  • тромбофилия;
  • хронична исхемия на долните крайници;
  • инфекциозни заболявания;
  • хронични заболявания в периода на обостряне;
  • висок ИТМ;
  • неспособността на пациента да води активен начин на живот - увреждане, заболявания на сухожилията, костите и ставите;
  • възпаления, локализирани на кожата и в подкожния мастен слой на долните крайници;
  • атеросклероза на долните крайници.

Корпулацията на венозното тяло е относително противопоказание. В този случай лекарят определя дали може лесно да се постави катетър.

обучение

Хирургията на вените изисква предварителна подготовка, по време на която пациентът трябва да премине следните тестове:

  • изследване на урината;
  • пълна кръвна картина;
  • Тестове за ХИВ, хепатит и сифилис;
  • флуорография на гръдния кош;
  • степен на съсирване на кръвта;
  • биохимичен анализ.

В допълнение, трябва да посетите терапевт, а за жените е планирано допълнително изследване при гинеколога и е задължително да се подложи на ултразвуково изследване на долните крайници.

Пациентът придобива компресионни чорапи и бръсне краката си преди процедурата. Последното хранене е разрешено вечерта преди операцията.

EVLK инсулт

Продължителността на процедурата е приблизително 1,5 часа.

На първия етап кожата се третира с антисептик и се анестезира в зоната, в която лекува лекар.

След като операционното поле е подготвено, лекарят вкарва катетър през пункцията за цялата дължина на коагулираната зона, която служи като проводник за лазерно излъчване.

Катетърът бавно се изважда от вената, изпарявайки съдържанието му и споявайки стените на съдовете. Ултразвуковият сензор, който се движи по протежение на крака паралелно на катетъра, предава изображение на екрана. Лекарят, от своя страна, се ръководи от екрана, контролира хода на процедурата и избягва здравословни зони.

Когато катетърът е напълно отстранен, лекарят дезинфекцира пункцията и я фиксира с асептична превръзка. Пациентът поставя компресиращи дрехи и може да напусне клиниката.

Постоперативен период

След процедурата пациентът трябва да бъде физически активен в продължение на 40-60 минути, за да се предотврати появата на кръвни съсиреци. В бъдеще трябва редовно да правите разходки, 2 седмици, за да избегнете тежки физически натоварвания. Използването на големи количества течност ще ускори резорбцията на вените и възстановяването на метаболитните процеси в организма.

През седмицата е необходимо да се носят компресиращо бельо денонощно, след това се носят само през деня за 30 дни.

Сауна, вана и слънчеви бани са строго забранени за период от 3 до 6 месеца.

Алкохолът и цигарите също са забранени. Жените трябва да се откажат от петите за целия период на рехабилитация.

След 14 и 60 дни след процедурата се провеждат две контролни ултразвукови изследвания на пациента.

Възможни последствия и усложнения на EVLK

Лазерното лечение се извършва без отстраняване на вените в краката и принадлежи към минимално инвазивни процедури, в това отношение, следоперативните рискове са минимални.

След лечението са възможни:

  • болка в крайниците;
  • дискомфорт при движение;
  • леко повишаване на телесната температура;
  • синини.

Неприятните симптоми са краткотрайни и много скоро тялото ще се върне към нормалното си състояние.

Рядко и опасно усложнение е тромбофлебит. Развива се 4–6 дни след процедурата и се съпътства от подуване на краката, силна болка и телесна температура над 38 градуса.

Ендовазална лазерна коагулация на вените с разширени вени (EVLK)

Разширени вени - заболяване, при което има разрушаване на клапния апарат на вените на долните крайници, в резултат на което се получава непълно изтичане на кръв, вените постепенно се разширяват. Първоначално това е само козметичен дефект, но с прогресирането на заболяването се появяват клинични симптоми, включително опасни усложнения - тромбофлебит и тромбоемболия.

Тъй като механизмът на разширени вени е все още в анатомичния дефект, консервативните методи на лечение тук са неефективни. Въпреки растящото рекламиране на средства от това заболяване, всички лекарства могат да се разглеждат само като средство за предотвратяване на прогресирането на заболяването в началните етапи.

Логично е, че най-радикалният метод за лечение на тази патология е хирургия. Целта на операцията е да се елиминира самото разширено венозно легло. Това се постига или чрез отстраняване на варикозната вена, или нейното заличаване (т.е. чрез втвърдяване на стените и затваряне на лумена).

Доскоро най-честата операция за разширени вени беше флебектомия, т.е. пълното премахване на несъстоятелна вена, доста травматична и неприятна процедура, извършвана под обща анестезия, след което останаха белези и дълготрайни хематоми.

През последните десетилетия в практиката се въвеждат и други методи на хирургично лечение на варикозна болест: електрокоагулация, криохирургични методи, склеротерапия, радиочестотна аблация и др. Въпреки това, от всички предложени минимално инвазивни методи, най-голяма популярност получи методът на ендовазална (ендовенова) лазерна коагулация.

Предимства на лазерната коагулация на разширени вени

Ендовазалната лазерна венозна коагулация (EVLK) за първи път е използвана преди малко повече от 10 години. Днес тази процедура е основният метод за лечение на разширени вени в чужбина и всеки ден популярността му нараства в Русия. Тази операция постоянно се подобрява.

Основните предимства на лазерната коагулация на разширени вени:

  • Минимално инвазивни. Вместо многократни срязвания, се извършва една пункция. След операцията почти не остават подкожни хематоми.
  • Няма нужда от обща анестезия или спинална анестезия.
  • Безболезнено. Операцията се извършва под местна анестезия, пациентът изобщо не чувства болка или забелязва лек дискомфорт.
  • Не се изисква възможност за извършване на операцията на амбулаторно лечение, хоспитализация.
  • Няма нужда от дългосрочна рехабилитация. След 1,5-2 часа след процедурата можете да се върнете към нормалния му режим. Увреждането не се нарушава.
  • Най-нисък процент на усложнения в сравнение с други методи.
  • Възможността за операция при наличие на трофични язви.
  • Лазерната коагулация може да се повтори няколко пъти.

Същността на лечението на разширения лазер

Показания за EVLK - е наличието на разширени вени. Най-често предлаганият EVLK с малки разширения на венозни притоци.

EVLK не се използва при разширяване на венозната вена с диаметър повече от 10 mm, както и в присъствието на силно изпъкнала разширена вена. В тези случаи тази процедура ще бъде неефективна и технически невъзможна.

Ако има много разширени разширени притоци, тяхното отстраняване също е необходимо. Лечението с лазер в този случай става икономически нецелесъобразно (този метод е доста скъп).

Лазерното лечение на разширени вени е сравнително млад метод, така че неговото развитие и усъвършенстване продължава. Има дискусии за оптималната лазерна мощност, се разработват и внедряват нови влакна.

Същността на метода на лазерната коагулация е, че ефектът от лазерната енергия причинява „варене” на кръвта в съда, високата температура засяга вътрешната стена на вената, настъпва термично изгаряне и залепване на стените на вената с облитерация на неговия лумен.

Това елиминира анатомичния субстрат за разширени вени - разширената вена изчезва и се превръща в свързващо тъканно въже (или просто белег), което не се вижда под кожата. В бъдеще обикновено има пълна резорбция на вената.

Как е процедурата EVLK?

В класическата версия EVLK изключва всякакви съкращения.

  • Под контрола на ултразвука, вената, която се лазерно заличава, се отбелязва във вертикално положение: проекцията на вената се изтегля с маркер върху кожата. Разграничават се и нейните притоци.
  • Чрез малка пункция (след предварителна локална анестезия) се извършва венозна пункция със специален венозен катетър. Всъщност инжектирането на анестетика преди пункцията е единственото болезнено усещане по време на тази операция.
  • През катетъра се вкарва лазерен световод. Под ултразвуков контрол светлинният водач се провежда до венозната фистула.
  • Извършва се интензивна анестезия - инфилтрация около променената вена с комбиниран разтвор, съдържащ лидокаин, адреналин и физическа упойка. разтвор. Такава инфилтрация осигурява не само анестезия, но и предпазва околните тъкани от изгаряния.
  • След това се извършва EVLO - лазерното лъчение се включва и влакното се пресича с определена скорост (скоростта на влакното обикновено е стандартна, разработена въз основа на клинични изпитвания, но може да варира в зависимост от диаметъра на вената и дължината на вълната на лазерното лъчение).
  • Разширените удължени притоци се склерозират или изчистват чрез микро пункции.
  • След процедурата се прилага компресираща превръзка (специални латексни валяци по вената, прикрепени към кожата с гипс) и компресионни чорапи от II степен на компресия.

Компресионните чорапи се закупуват предварително, кои - съветва лекарят при предварителната консултация.

Противопоказания за лечение на лазерни вени

Основните противопоказания са:

  • Възпалителни промени в кожата и подкожната тъкан на мястото на предложената процедура.
  • Диаметърът на вената над 1 cm.
  • Нарушаване на функцията на ходене поради други заболявания (артроза, последствия от инсулт, други заболявания на долните крайници).
  • Остри инфекциозни заболявания или декомпенсация на хронични соматични заболявания.
  • Стензивни заболявания на артериите на долните крайници. При тези заболявания кръвоснабдяването на краката е нарушено и EVLH може да влоши положението.
  • Повишен брой тромбоцити в кръвта (повишен риск от образуване на тромби).
  • Повтаряща се история на тромбоза.
  • Бременност и кърмене.
  • Затлъстяването е високо, тъй като усложнява необходимото следоперативно компресиране.

Подготовка за EVLK

Преди операцията трябва да бъдете прегледани. По правило се определя стандартен набор от анализи:

  • Общ анализ на кръвта, урината.
  • Биохимичен анализ.
  • Изследването на кръвосъсирването.
  • Кръв за маркери на вирусен хепатит, HIV, сифилис.
  • ЕКГ.
  • Флуорография.
  • Преглед от терапевт.
  • Гинеколог за жени.

В допълнение към стандартния преглед, задължително се извършва ултразвуково изследване на съдовете на краката.

Компресионните чорапи също се закупуват предварително. Те се избират индивидуално от лекаря-флеболог. Като правило, те могат да бъдат закупени в същата клиника, където се планира операцията или в специализиран салон.

Преди операция трябва да се обръснете с краката.

Видео: подготовка и напредък на операцията

Постоперативен период

Цялата операция отнема не повече от 40 минути. След операцията, ходенето е необходимо за един час, след което пациентът може да се прибере у дома.

  • След 2-3 дни е необходим контрол от лекар с задължителен ултразвуков преглед.
  • Ако е необходима операция на другия крак, тя се предписва поне една седмица по-късно.
  • Компресионният трикотаж не се отстранява за пет дни, след това за 1,5-2 месеца се носи само през деня. В тази връзка не се препоръчва провеждането на операцията в горещия сезон.
  • Ежедневното ходене се препоръчва на бързи стъпки от поне 1 час.
  • Известно време на мястото на заличената вена и на местата на пробиви остават малки синини и пигментация.
  • В продължение на няколко седмици трябва да избягвате продължителни статични натоварвания на краката, дълго седене, посещения на баня и сауна, горещи вани.

Възможни последствия и усложнения на EVLK

Процедурата EVLV предизвиква асептично възпаление и некроза на вените.

Съответно може да има:

  • Лека болка на крайниците за 2-3 дни.
  • Напрежение по вената, дискомфорт при огъване и разтягане.
  • Кратко повишаване на температурата до субфебрилни числа.
  • Появата на синини.

Всички тези неприятни симптоми са краткотрайни и изчезват в рамките на няколко дни.

Също така е необходимо да се отбележи възможността от повторение на заболяването: недостатъчно изтриване на лумена на вената води до неговото реканализиране - възстановяване на кръвния поток в него и повторно разширяване. Това най-често се случва, когато не се следват следоперативните препоръки.

По-рядко могат да се появят по-сериозни усложнения - тромбофлебит на коагулирана вена или дълбока венозна тромбоза. Тези усложнения се появяват на 4 - 6 ден след операцията, необходимо е да се помни възможността за тяхното появяване и симптомите, за които трябва незабавно да се свържете с Вашия лекар:

  • Появата на силна болка в крака.
  • Температурата се повишава над 38 градуса.
  • Появата на зачервяване, уплътняване, болка по вената.
  • Появата на оток на краката.

Основният недостатък на лазерното отстраняване на разширени вени е неговата цена. Тази операция се изплаща. Цената на операцията е от 30 до 60 хиляди рубли. Цената зависи главно от обема на операцията (дължината на вената се взема предвид, необходимостта от отстраняване и броя на притоците), вида на използваното оборудване (обработка с радиален лазер е по-скъпа). Цените за компресиращ трикотаж също не са малки и не бива да ги спестявате.

Огромното мнозинство от пациентите, които са претърпели лазерно облитерация на вените, са само положителни. Без анестезия, без значителна болка! 40 минути след операцията можете да ходите, след 2 часа можете да се приберете вкъщи и да се върнете към обичайния си бизнес. Ефектът е забележим след няколко дни: без болка, без подуване, без изпъкнали сбруи под кожата. Основното мнение на пациентите: EVLK хирургията струва парите.

Ендоваскуларна лазерна коагулация

Лазерно лечение на вени. Какво е това?

От време на време имам пациенти, които до последно мислят, че извършвам "лазерна" операция на вените си, използвайки устройство, което прилича на меч от филма "Междузвездни войни". Разбира се, не е така. Фразата "лазерно лечение на вените" най-често означава операция за премахване на разширени модифицирани основни вени с помощта на лазерно излъчване, предавано чрез специален световод.

Ендовеновата лазерна коагулация или облитерация (EVLK, EVLO) е минимално инвазивен метод за лечение на разширени вени, извършван без разрези, под местна анестезия, амбулаторно.

В момента, този метод може да се нарече "златен стандарт" в елиминирането на патологично изтичане на кръв през главните и перфориращите вени. Поради минималната травма на тази техника, спектърът на противопоказанията за такава операция е незначителен.

EVLK може да се извърши или като отделна независима процедура или като част от комбинирана хирургична интервенция. В същото време, тя може да бъде допълнена с такива видове хирургично лечение на разширени вени като:

  • минифлебектомия (отстраняване на разширени вени чрез микроразряди до 3 mm);
  • склеротерапия (склеротерапия на разширени притоци под ултразвуков контрол).

Какво означава терминът ендовазална лазерна коагулация / заличаване на вените?

В името на операцията “ендовазална лазерна коагулация” (EVLK) често се използват термините “заличаване” (EVLO) и “аблация” (EVLA). Тези думи имат следните значения:

  • Ендовазал - ефект върху кръвоносен съд (-васал, в този случай вена), възниква от вътрешната страна (ендо-) на неговия лумен.
  • Лазер - действието се извършва чрез лазерно излъчване.
  • Затваряне - затваряне, блокиране на всяка кухина.
  • Аблацията - означава унищожаване на нещо. В този случай се вижда разрушаването на вътрешната повърхност на стената на вената.
  • Коагулация - коагулация, удебеляване на кръвта, образуване на съсирек.

Термините „заличаване“, „аблация“ и „коагулация“, прилагани към този метод, са еквивалентни. Те отразяват само различните етапи на един и същ процес на лечение на лазерни вени и се използват по желание. При извършване на аблация с лазер се появява коагулация на стената на вената и кръвта, която се съдържа в нея, което води до неговото заличаване. Предпочитам да използвам термина "заличаване", т.е. EVLO.

Какъв е механизмът за отстраняване на лазерни вени?

Механизмът EVLK се състои в действие върху вътрешната стена на вената на лазерното лъчение, което води до промяна в структурата и започване на нейното разрушаване чрез резорбция. Самата вена, в същото време, остава за първи път, но кръвта почти веднага спира да тече през нея.

Поради факта, че варикозната вена се обработва от лазер, който не изпълнява работата си, но напротив негативно влияе на кръвоснабдяването, ефектът от тази операция като цяло е положителен.

Вената, третирана по този начин, първо се пълни с коагулат, след това с белези и след около година изчезва напълно. Ефектът от тази процедура е еквивалентен на ефекта на механично отстраняване на вената.

Какви вени могат да бъдат отстранени с лазер?

За да разберете кои вени могат да бъдат премахнати по метода на EVLK, трябва да знаете как се използва лазерният световод. Обикновено това е стъклено влакно в защитна обвивка, с диаметър до 2 мм. Дифузорът е разположен в края на радиалния световод. Поради конструктивните характеристики на използваните материали продуктът има ограничена способност за огъване. Следователно, така обработените вени трябва да бъдат относително прави и да имат диаметър по-голям от 2 mm.

Основните вени, които се отстраняват чрез лазер, включват:

  • главни подкожни вени: голяма (GSV) и малка (MPV) сафенова вена;
  • допълнителни сафенозни вени, които имат относително прави ходила и са разположени на дълбочина най-малко 5 mm от повърхността на кожата;
  • неплатежоспособни перфори.

Задачата на флеболога е да разбере съществуващия модел на нарушения на кръвния поток във вените на краката и да реши коя конкретна вена (или вени) трябва да се лекува с лазер, за да се получи най-ефективен и дълготраен положителен резултат.

Как се третира вената с лазер (EVLK)?

Първо, извършвам двустранен преглед на вените на крака, които ще третираме. Това е необходимо, за да:

  1. още веднъж изясни кои вени трябва да бъдат засегнати от лазер;
  2. маркирайте местоположението на вените;
  3. определя нивото на въвеждане на влакното и пътя на неговото развитие;
  4. разберете необходимия диаметър и вид на влакното.

В самото начало на EVLK процедурата анестезира мястото на инжектиране на катетъра във вената чрез инжектиране на разтвор на лидокаин през тънка игла.

По-нататък, под контрола на ултразвук, във вената се вкарва катетър, през който се поставя лазерния световод. Краят на влакното се намира на нивото, което е определено по време на предоперативната маркировка.

Преди да започнете “варене” на вена с лазер, се извършва така наречената тумесцентна анестезия. Под ултразвуков контрол по вената се инжектира разтвор на местна упойка. В същото време се усещат инжекции и умерено чувство на раздразнение в крака, по протежение на вената. Това неприятно чувство минава сравнително бързо.

След като всичко е готово, лазерът се включва. Специално устройство при определена скорост издърпва влакното, като го изважда от вената. Тракция с помощта на устройството ви позволява да осигурите еднакъв ефект на лазерното лъчение върху стената на вената по цялата му дължина.

След отстраняване на влакното от вената, върху крака се поставят превръзки и се поставя компресираща плетка.

Тази процедура продължава средно около 25 минути.

След това ставате и се прибирате вкъщи, следвайки препоръките, които ще ви дам.

Усложнения след венозна хирургия с EVLK

Усложнението е всяко нежелано събитие, възникнало в резултат на интервенцията. Всяка процедура може да има усложнения, дори и с перфектно извършена манипулация. По време на операция по вените, използвайки метода EVLK, те възникват главно по две причини:

  1. индивидуални характеристики на реакцията на организма към интервенцията (алергия, повишена реактивност, латентна съпътстваща патология и др.);
  2. неспазване или нарушаване на препоръките (невземане на всички предписани лекарства или заместване с други, неправилно носене на компресиращ трикотаж, преждевременно и прекомерно натоварване на краката, късно обжалване при неблагоприятни събития).

Възникналите усложнения при лечението на вените с лазер (EVLK) могат да се разделят на малки и големи.

Малки усложнения

Болката по облитерираната вена винаги е незначителна. Пациентите често забравят да приемат обезболяващи. Въпреки това, аз силно препоръчвам да не се нарушават моите препоръки, тъй като Предписаните аналгетици имат допълнителен, по-важен ефект - противовъзпалително. Често болката се появява 5-6 дни след операцията. За да се избегне това, стриктно спазвайте всички препоръки, посочени в декларацията за освобождаване от отговорност.

уплътнения

Понякога има пломби в областта на притоците на „сварената” вена, които обикновено преминават самостоятелно след 4-6 седмици. За да се ускори тяхната резорбция, в тази зона обикновено е достатъчна допълнителна компресия. В случай на външен вид не е необходимо да се паникьосват и да се разстрояват. Но ако това се случи, не забравяйте да ми покажете, че ви показвам как да се справите с него.

Кожата потъмнява

След EVLK, с течение на времето, вената започва да се разтваря. Неговите стени и съдържание се разтварят в околните тъкани, включително кожата над нея. Докато това се случва върху вена, може да има ивица светлокафяв цвят, която преминава в продължение на няколко месеца. Това обикновено се случва, когато вената е твърде повърхностна, близо до кожата. Не се изисква специално лечение.

Усещане за низ

Една седмица след EVLK може да се появи усещане, сякаш в него се вкарва нишка или въже, когато кракът е удължен. Чувството не причинява болка, но може да причини дискомфорт. Това е знак за ефективността на процедурата, която се провежда след 3-6 седмици без допълнително лечение.

хематом

Подкожните кръвоизливи под формата на синини са доста често срещани. Ако те се отнасят към спора за усложненията. Обикновено всички синини изчезват сами за 2-3 седмици. За ускоряване на този процес се препоръчва използването на специални гелове.

След процедурата понякога има подуване в областта на долната част на крака и глезена. Най-често това се дължи на носенето на неподходящи компресиращи чорапи. Въпросът е решен чрез корекция на компресията и ходене режим.

Големи усложнения

възпаление

Възпалението на тъканите по вената обикновено се случва в нарушение на начина на носене на компресиращ трикотаж или при използване на неподходящи компресионни продукти. При лечението често е достатъчно да се коригира компресията. Не се изисква употребата на антибиотици. Свържете се с мен и дойде инспекция.

Притоци на флебит

Възпалението на притоците, заличените вени е резултат от реакцията им към процедурата. Среща се с навлизането на горещи газови мехури от лазерно обработена вена в нейните притоци. Рядко се среща. Инвалидността, като правило, не води. Лечението се предписва индивидуално според резултатите от изследването.

Дълбока венозна тромбоза

Дълбоката венозна тромбоза е много сериозно усложнение и понякога може да изисква хоспитализация. Това се случва много рядко, с вероятност от 1-2 случая на 10 000 пациенти. Най-честата причина е нарушение на превантивните мерки, пълно или частично пренебрегване на препоръките.

Увреждане на нервите и изтръпване

Увреждането на клона на дермалния нерв, което е в непосредствена близост до вената, се проявява с усещането за изтръпване на повърхността на кожата на площ до 10 кв. М. Cm. Притеснява се от неудобството от загуба на усещане, когато докосвате това място. Това се случва изключително рядко. Понякога е необходимо допълнително лечение. Отнема от няколко седмици до няколко месеца.

Лазерното увреждане на кожата е описано в литературата при извършване на подобна операция под обща анестезия. Не сме се сблъскали с това усложнение. Извършваме операции на вените на долните крайници под местна анестезия. Следователно такива явления са почти напълно изключени.

Чуждо тяло

Ако има дефект в лазерния светлинен водач, той може да бъде фрагментиран и част от влакното да се залепи във вена. Използвайки само ново светово ръководство всеки път и го проверявайте преди да използвате, както правим, това може да се избегне 100% от времето.

Предотвратяване на усложнения

Понастоящем методът EVLK вече не може да се нарече супернова при лечението на разширени вени. Той се използва активно повече от 10 години. В същото време е натрупан много опит в неговото използване и техниката на практика е достигнала своето съвършенство в техниката на изпълнение. До декември 2018 г. аз лично вече бях извършил над 1500 операции на вени с помощта на лазер.

Лекарите знаят всички възможни нежелани ефекти и усложнения, които могат да се развият в следоперативния период. Натрупан и богат опит в лечението и превенцията на тяхното развитие. Това ни позволява не само да сведем до минимум вероятността от усложнения, но и бързо и ефективно да извършим тяхното лечение.

Какво правим, за да предотвратим усложненията:

  1. Оценяваме рисковите фактори и възможността за извършване на операцията по време на първоначалната консултация;
    извършват предоперативен преглед, който включва кръвни изследвания и, ако е необходимо, ЕКГ. Набор от тестове с минимално достатъчен;
  2. стриктно спазвайте процедурата за провеждане на EVLK процедурата. През цялото време ефектите на лазера върху вената се наблюдават чрез ултразвук;
  3. използваме модерно надеждно оборудване, което редовно се обслужва;
    Следваме разработения в нашия Център алгоритъм на постоперативното лечение на пациента, който беше тестван върху опита от лечението на няколко хиляди пациенти;
  4. провеждаме прегледи, които ви позволяват бързо да реагирате на началото на усложненията и да коригирате лечението възможно най-скоро;
  5. пациентите ми винаги имат възможност да се свържат с мен и да разрешат проблема по телефона или да дойдат на посещение, ако нещо ви притеснява.

Най-честата причина за усложнения е неточното спазване на препоръките. По време на всяко от нашите събрания разказвам подробно какво и как да направя преди следващото ви посещение при мен. Като се има предвид, че среща с хирург често се свързва с вълнение, аз винаги дублирам своите устни препоръки на хартия под формата на наръчник, консултативно становище или препоръки, записани в декларация за освобождаване от отговорност.

Непременно прочетете внимателно и изцяло всички мои препоръки!

Често задавани въпроси

Как ще се промени кръвообращението в краката без тази вена?

Тъй като вената, която трябва да се отстрани, е пациент и НЕ изпълнява функцията си, и само вреди, то с отстраняването му се подобрява кръвообращението.

Ще дойде ли кръвта след операцията през други вени?

Не, кръвта през други вени течеше и ще тече, само с вече по-малко натоварване върху тях, тъй като се отървахме от „вредителя“.

Ако тази вена е била нужна, как сега без нея?

Да, тази вена беше необходима, защото изпълняваше функцията си. Но това вече е в миналото. Преди вената, която отстранихме, беше здрава, тя имаше малка роля (2-3% от общия венозен кръвен поток в крака), но полезна роля. Сега, когато вената "счупи", нищо друго освен вреда на притока на кръв в крака, тя не носи. Ето защо, без крак ще бъде по-добре.

Ще придобият ли други вени функцията на тази вена?

Не, тази вена вече не изпълнява никаква функция, следователно няма какво да се вземе от нея. Останалите нормални вени само ще кажат: “Благодаря! Сега стана много по-лесно за нас да изпълняваме функциите си без тази вредителска вена. "

Лечение на разширени вени чрез лазерна коагулация. В краката има истина

Разширени вени, или разширени вени, в ежедневието често се нарича "болест на уморените крака". Всъщност факторите, които го причиняват, са много по-сложни. Но самата болест не е просто безвреден козметичен дефект. Разширено заболяване на долните крайници води до появата на хронична венозна недостатъчност - състояние, крайният резултат от който може да бъде появата на венозни трофични язви.

Разбира се, в преобладаващата част от случаите се занимаваме с варикозна болест със средна тежест, която сега е лекувана ефективно и практически без рецидив. Но първо първо.

Какво е опасна варикозна болест

Трудно е да се каже колко често се среща заболяването на разширени вени: много пациенти го смятат за козметичен дефект и не отиват при лекаря. Според западни учени поне една четвърт от населението страда в САЩ и Европа. В Русия патологията е регистрирана при повече от 30 милиона души [1]. В същото време, според някои изследвания, не повече от 18% знаят за своето заболяване и не повече от 8% получават лечение [2].

Варикозна болест на долните крайници - заболяване, при което се променя структурата на стената на вените. Съдовете стават по-дълги, изкривени, в разредените участъци на стените луменът се разширява, образувайки възли.

Когато варикоза наруши съотношението на двата основни структурни протеина на венозните стени: колаген и еластин. Ако колагенът образува скованост, тогава еластин, както подсказва името му, е отговорен за еластичността - способността на стената на вените да се върне в първоначалното си състояние. При пациенти с разширени вени се намалява количеството на този протеин във венозната стена [4]. Колагенът също се променя: вместо нормалния колаген тип III, който е отговорен за еластичността, съдържанието на колаген от тип I се увеличава - твърдо, запазвайки остатъчната деформация. В допълнение, броят на клетките на гладките мускули [5], които регулират лумена на съда, също се променя, способността за взаимодействие между тях [6]. Тези патологични промени в природата са наследствени. След това възникват външни фактори:

  • продължително статично натоварване - необходимостта от неподвижно стоящо или седнало положение;
  • наднормено тегло;
  • бременност и раждане.

Някои експерти цитират хроничен запек, стегнато облекло, повишено вътреабдоминално налягане и високи токчета, които нарушават нормалното функциониране на мускулатурата на долните крака като предразполагащи фактори.

Индивидуално или в комбинация, тези фактори повишават налягането във венозната система на долните крайници. Променената венозна стена престава да "държи" налягането, луменът на вените се разширява. В резултат на разширяването на лумена на вените, клапаните, които спират притока на кръв в една посока, престават да работят. Налице е рефлукс - обратен отток. Налягането във вътрешността на засегнатата вена нараства още повече и порочният кръг се затваря.

Повишеното венозно налягане в комбинация с промяна в структурата на стената с времето предизвиква възпалителен отговор - първоначално само върху повърхността на клапаните и вътрешната стена на съдовете. Постепенно възпалителните протеини и кръвните клетки започват да "изтичат" през увредената венозна стена в околните тъкани. Там те се унищожават, освобождавайки активните вещества - възпалителни медиатори. Те увреждат околните клетки и привличат лимфоцити, чиято функция е да отстраняват увредената тъкан. В резултат се развиват оток, уплътняване (удебеляване) на кожата на долните крака и хиперпигментация. Тези процеси могат да причинят венозни язви. Продължителното възпаление на венозната стена също допринася за увеличаване на кръвосъсирването. В комбинация с венозна стагнация, това води до факта, че тромбите започват да се образуват във варикозната вена. Налице е тромбофлебит - друго опасно усложнение на разширени вени.

Проявите на разширени вени се разделят на обективни и субективни. Субективните симптоми са оплаквания от пациенти:

  • тежест в краката;
  • умора;
  • парестезии - натрапчиви гъски, промяна в чувствителността;
  • изгаряне на мускули;
  • болка в краката, характерна черта - интензивността намалява след разходка;
  • подуване през нощта;
  • Синдром на „неспокойни крака” - състояние, при което дискомфортът в краката предотвратява съня;
  • нощни спазми в долните крайници.

Комбинацията от тези симптоми и тяхната тежест са индивидуални и не винаги корелират с промени във венозната стена и околните тъкани.

Комбинацията от субективни оплаквания и обективни промени в тъканите на долните крайници е в основата на съвременната класификация на варикозната болест и хроничната венозна недостатъчност: t

  • C0 - има оплаквания, но на пръв поглед никакви промени, поражението на вените може да бъде открито само чрез специално изследване и тестове;
  • C1 - появяват се паяци (научно наименование е телеангиектазия) или се вижда мрежа от вътрекожно разширени вени (ретикуларни разширени вени);
  • С2 - диаметърът на разширената сафенова вена надвишава 3 mm, появяват се разширени възли;
  • C3 - засегнатият крак става постоянно подут;
  • C4 - се появяват промени в околните тъкани: кожата потъмнява (хиперпигментация), екземата се развива и се развива индукция на подкожната тъкан;
  • С5 - стадия на зарасналата язва;
  • С6 - стадия на открити язви.

От четвъртия етап описаните трофични промени в кожата вече не могат да бъдат напълно елиминирани. Дори излекуваната варикозна болест на този етап няма да доведе до пълна резорбция на хиперпигментация или уплътняване. Освен това е необходимо да запомните доста опасно усложнение - тромбоемболизъм.

Затова не трябва да се отлага лечението на варикозната болест по-късно, особено на фона на постиженията на съвременната флебология.

Съвременни методи за лечение на разширени вени

Модерните могат да се разглеждат като методи и техники, които отговарят на няколко критерия: минимална инвазивност (травма), висока ефективност, ниска вероятност за рецидив и усложнения, кратък период на рехабилитация.

  • Консервативна терапия. Включва използването на компресиращи трико, мазила и венотонични (лекарства за перорално приложение). Съвременните клинични указания предполагат, че венотониката може да намали субективните прояви (оплаквания) в ранните стадии на заболяването и да намали отока, но не влияе върху състоянието на самата венозна стена. Различни видове мехлеми имат същия ефект. Компресионният трикотаж се счита за много ефективно лечение на разширени вени, тъй като намалява проявите на венозна недостатъчност, облекчава субективните оплаквания на пациента и предотвратява прогресирането на разширени вени. Въпреки това, компресията трикотаж не е в състояние да лекува разширени вени - разширени вени няма да работи правилно.
  • Традиционно хирургично отстраняване. Засегнатата голяма или малка подкожна вена се свързва на мястото на вливане в дълбоката венозна система, след което се отстранява със специална метална сонда. Тази операция е ефективна, но доста травматична и изисква дълго възстановяване. Вероятността за постоперативни усложнения е висока - хематоми, следоперативни парестезии и невралгии.
  • Склеротерапия. Във варикозните вени се въвежда специален препарат, който „залепва” стените му. Процедурата е по-малко травматична и се препоръчва за лечение на вени с малък диаметър. Въпреки това, тя рядко се използва за отстраняване на неактивния ствол на голямата и малка подкожна вена, тъй като се характеризира с по-висока честота на рецидиви. В допълнение, може би такова неприятно усложнение, като хиперпигментация в рамките на втвърдяване.
  • Ендовеновата лазерна коагулация (EVLK) е минимално инвазивен, безопасен, модерен и ефективен тип лечение на разширени вени. Има синонимни наименования: ендовенова лазерна аблация, ендовазална коагулация на вените на долните крайници, ендовенова лазерна облитерация (EVLO). Но каквото и да е името, техниката на лазерна коагулация остава същата. Радиално оптично влакно се вкарва чрез пробиване във вената. След това, използвайки специална помпа около вената, се изпомпва анестетичен разтвор, който не само анестезира процедурата, но и притиска вената, намалявайки диаметъра му и по този начин предпазвайки околните тъкани от прегряване. За процедурата се използват съвременни съдови лазери, които генерират две вълни: единият се абсорбира от хемоглобина на кръвта, а вторият - от съдовата стена. Виена се вари. Всички етапи (позицията на влакното, инфилтрацията на разтвора около вената, самият процес на приготвяне) се наблюдават в реално време чрез ултразвукови устройства. Продължителността на EVLK процедурата на един крайник е 30–60 минути.
  • Предимства на метода:
    • Минимална травма, която позволява процедурата да се извършва амбулаторно и под местна анестезия;
    • можете да се приберете вкъщи веднага след операцията;
    • бързо възстановяване;
    • добър козметичен резултат: няма следи и белези;
    • висока ефективност, ниска честота на рецидиви.

Тъй като ендовенната лазерна коагулация понастоящем се счита за един от най-напредналите, слабо въздействащи и минимално инвазивни видове лечение на разширени вени, разгледайте тази техника по-подробно.

Показания за лазерна коагулация

Основната индикация е разширени вени, независимо от диаметъра на венозния ствол и варианти на неговата анатомична структура. Благодарение на усъвършенстването на съвременното оборудване - двувълнови лазери и радиални светлинни водачи, обхватът на EVLK показанията беше разширен.

Противопоказания за процедурата

В повечето случаи те се свеждат до тежки соматични състояния на пациента:

  • дълбока венозна тромбоза (обструкция, оклузия, запушване);
  • декомпенсиран захарен диабет тип 1;
  • тежка артериална атеросклероза и исхемия на долните крайници;
  • тежки сърдечно-съдови заболявания: коронарна болест на сърцето, особено ангина на почивка, интензивен инфаркт на миокарда с намаляване на сърдечната дейност, тежки форми на сърдечни аритмии, инсулти [8];
  • тежки нарушения на кръвосъсирването както в посока на намаляване, така и при увеличаване;
  • бременност и кърмене;
  • идиосинкразия на използвания анестетик;
  • невъзможността за физическа активност непосредствено след процедурата;
  • невъзможността да се използва компресиращ трикотаж.

Характерно е, че възрастта на пациента не е противопоказание.

Как се прави лазерна коагулация на вените

Малко преди манипулацията трябва да закупите компресионни чорапи от 2-ра степен на компресия (25–32 mm Hg). Подробности за това какъв размер се изисква, кажете на лекаря. Ендовазалната лазерна коагулация не изисква специална подготовка.

Всички етапи на ендованозното лазерно облитерация се извършват при постоянно ултразвуково ръководство.

  1. Преди началото на процедурата вената се „маркира”: лекарят поставя следи по кожата, които съответстват на местата на обратния кръвоток, притока във вените на притоците.
  2. В началото на манипулацията се появява локална анестезия, вената се пробожда (пробива). Усещанията в този случай не се различават от обичайната интравенозна инжекция. С помощта на специален катетър във вената се намира радиален световод.
  3. След това, около вената се създава защитен "съединител" на упойващото средство. Под ултразвуково управление, използвайки специална помпа, лекарят въвежда местна упойка в пространството около съда. Това позволява не само да вцепените, но и да предпазят околните тъкани от прекомерната топлина на лазера.
  4. Самата процедура EVLO разширени вени. В съвременните влакна лазерното излъчване се подава равномерно по цялата обиколка на устройството, като осигурява равномерно нагряване на вената отвътре. След отстраняване на фибрите пациентът претърпява ултразвуково наблюдение на състоянието на третирания съд, както и дълбоките вени на крайника.
  5. Пациентът се поставя върху компресиращо бельо.

Веднага след края на манипулацията, пациентът трябва да измине поне 40 минути.

Възможни усложнения

Те са малко, те са временни, а вероятността от усложнения се дължи главно на използването на остаряла медицинска техника и ниската квалификация на лекаря.

  • Дълбока венозна тромбоза - може да възникне при пациенти с тенденция към повишена тромбоза. Следователно, за да се предотврати това усложнение, на пациентите се предписват лекарства, които намаляват съсирването на кръвта. Като правило те се използват за 4-5 дни след интервенцията.
  • Тромбофлебит - най-често се свързва с недостатъчна интензивност на лазерна експозиция.
  • Пигментацията в хода на третираната вена преминава в рамките на 1,5–2 месеца.
  • Усещането за "опъната" вена - минава 1.5 месеца.

За да се предотврати развитието на всякакви усложнения колкото е възможно повече, трябва да следвате няколко прости правила, спазването на които е необходимо за успешната рехабилитация.

рехабилитация

В първия ден може да има болки и болки по вените. За да ги елиминират, конвенционалните анестетици са достатъчни. Температурите могат да се повишат през първите няколко дни. Достатъчно е да се използват традиционните средства за неговото намаляване.

Като цяло, за успешна рехабилитация трябва да се съобразят с 2 основни условия - носят компресионно бельо и поддържат достатъчна физическа активност.

  • Компресионно бельо - през първите 5 дни не се отстранява дори по време на нощния сън. Това е необходимо, така че вената да е напълно „залепена” и излекувана. Допълнително сгъстяване се износва само през деня. Достатъчно е да се носят компресионно бельо за 2,5–3 месеца, но в случай на наличие на рискови фактори (заседнал, постоянен труд, приемане на женски полови хормони) е желателно по-нататъшно профилактично носене на компресиращ трикотаж.
  • Физическа активност - препоръчва се да се ходи поне един час всеки ден Но интензивните спортове ще трябва да бъдат изоставени за около месец.

През месеца трябва да избягвате горещи вани, посещения на бани и сауни.

Оценка на ефективността на метода

Анализ на чуждестранни и местни публикации показва, че ефективността на лазерната коагулация на варикозните вени варира от 93 до 100% [9]. Неуспехите могат да бъдат причинени от няколко групи фактори:

  • анатомични характеристики на оперираната вена;
  • нарушения на техническото изпълнение на EVLK (недостатъчна мощност на лазера, недостатъчна компресия на венозния анестетичен разтвор);
  • неспазване на следоперативния режим от пациента (обикновено - отхвърляне на компресията).

Непосредствените и дългосрочни резултати от лазерната коагулация на вените на долните крайници са по-добри от тези на радиочестотната аблация и склеротерапия и са съпоставими с традиционните хирургични техники. В този случай лечението на варикозна болест с лазер се понася много по-добре, рехабилитационното време е по-кратко, а броят на усложненията е по-малък, отколкото при класическите операции.

Колко е процедурата на EVLK?

Процедурата на ендовазална лазерна коагулация изисква високотехнологично оборудване и скъпи консумативи за еднократна употреба (оптични влакна), което обяснява цената му. В Москва, цените за лечение на разширени вени с лазер варират в диапазона от 35 до 75 хиляди рубли на крайник. Пълната сума зависи от обхвата и сложността на процедурата, използваното медицинско оборудване и квалификацията на лекаря.

Така че, ендовенозната лазерна коагулация е съвременен ефективен метод за лечение на разширени вени. Той дава отлични клинични резултати и всъщност не оставя следи. Минималното излагане на травма ви позволява да се върнете към нормалния си живот (с малки ограничения) в деня на операцията, без да се изисква болничен режим и някакви специални условия за възстановяване.

Как да изберем клиника

Казва Ермак Михаил Юриевич, съдов хирург, флеболог "Клиника по иновативни медицински технологии" Gradient ":

„Резултатът от лазерната коагулация на вените на долните крайници зависи до голяма степен от професионализма на медицинския персонал, както и от техническите характеристики на използваното оборудване. Това означава, че използваното оборудване трябва да бъде модерно и лекарите трябва да бъдат квалифицирани. Ето защо бих препоръчал избор на клиника, която е специализирана в този вид услуги, работи от години и има доказан опит. Такъв е, например, нашата клиника "Градиент". Ние използваме само съвременно оборудване на световни производители, различаваме се в ценовата политика на достъпни цени и отговорно се отнасяме към обучението на медицинския персонал. "

Послепис Клиниката за иновативни медицински технологии "Gradient" се намира в центъра на Москва, в близост до метростанции Чисти Пруди и Тургеневская. Работи ежедневно и седем дни в седмицата - от 9.00 до 21.00 часа.

Лиценз №ЛО-77-01-012106 от 12.04.2016 г., издаден от Министерството на здравеопазването
Москва

Някои медицински клиники могат да предлагат услуги за лечение на разширени вени, използвайки модерни технологии, като например лазерна коагулация на долните крайници.

Отстъпки и сезонни промоции - чудесна възможност за спестяване!

При първоначалната консултация можете да зададете въпроси на хирурга, както и да научите повече за лечението на разширени вени.

Цената на лазерната коагулация на вените на долните крайници може да зависи от етапа на заболяването, количеството на лечението и квалификацията на лекаря.

Услугата за лазерна коагулация на вените на долните крайници може да бъде препоръчана за разширено разширяване на венозния приток.

Лазерната коагулация на вените на долните крайници отнема около 60 минути и не изисква хоспитализация.

Когато избирате клиника, трябва да обърнете внимание на опита и квалификацията на лекарите, използваното оборудване, както и на репутацията на медицинската организация.

  • 1 А. В. Литински, П. И. Поляков, С. Г. Горелик. Актуални проблеми на варикозната болест на долните крайници (епидемиология, диагноза, лечение) и нейните особености в по-възрастните възрастови групи. Гериатрична хирургия, 2012.
  • 2 В. Ю. Богачев, И. А. Золотухин, А. Н. Кузнецов, О. В. Голованов. Хронични заболявания на вените на долните крайници: модерен поглед към "стария" проблем. Хирургия. 2008.
  • 3 A. Cornu-Thenard, P. Boivin, J. Baud et al. Значение на фамилния фактор при варикозна болест. Клинично проучване на 134 семейства, Journal of Dermatologic Surgeon and Oncology, 1994.
  • 4 С. С. Лим, А. Х. Дейвис. Патогенеза на разширени вени.
  • 5 С.В. Сапелкин, А. О. Баскаева. Хронично заболяване: наследствено или придобито? Хирургия. 2015.
  • 6 V.S. Савелиев, А.В. Покровски, И.И. Затевахин и др. Руски клинични насоки за диагностика и лечение на хронични венозни заболявания. Фтизиатрия. 2013 година.
  • 7 R. Weiss. Разширени вени и спайкови вени. 2016.
  • 8 http://www.flebolog.org/lazer/
  • 9 Е.Л. Калмиков, А.Д. Gaibov, M.S. Inoyatov. Ендоваскуларна лазерна коагулация при лечение на разширени вени. Новини от хирургията. 2013 година.

Като цяло, цената на медицинското оборудване и квалификацията на лекарите в клиниката са взаимосвързани неща, тъй като инвеститорите, които са инвестирали в скъпо високотехнологично оборудване за EVLO е малко вероятно да се доверят на посредствения персонал и да рискуват репутацията на клиниката. В същото време, трябва да се разбере, че високите цени все още не са гаранция за висококачествено лазерно унищожаване на вените. Цената може да бъде надценена поради скъпо наемане или непрозрачно ценообразуване.