консултации

СКВОРТС ВИТАЛИ АЛЕКСАНДРОВИЧ, кинолог, онколог, мамолог, пластичен хирург ОТГОВОРИ НА ВЪПРОСИТЕ

Въпрос: Виталий Александрович, възможно ли е да се масажира ръката по време на лимфостаза? Ако не, защо не? Благодаря.

ОТГОВОР: Здравейте! Масаж не може да се направи. Отговорът е толкова лесен, че да не го описвате. Масажът може да доведе до прогресиране на заболяването и до всички други проблеми.

ВЪПРОС: Здравейте! След операцията са изминали повече от месец и течността от лимфата все още се натрупва. Аз отивам за превръзки всеки ден и изпомпвам 3 спринцовки. Това лошо ли е? И какво трябва да се направи, за да се излекува бързо раната? Благодаря.

ОТГОВОР: Здравейте, нямате никакви проблеми. Lymphorrhea ще приключи скоро, не е нужно да преминете през деня, с такъв обем лимфа, можете безопасно да направите превръзки 2 пъти или дори веднъж седмично! За бързо заздравяване е по-добре да използвате специални превръзки.

ВЪПРОС: Здравейте! Лимфата ми все още се натрупва. Това ли е пречка за попълване на разширителя.

ОТГОВОР: Здравейте! Трябва да погледнем този въпрос, ако вашият хирург ви отговори и той определи тактиката на такива рани. Ако имате някакви въпроси, можете да се свържете с мен.

ВЪПРОС: Здравейте! Преди 8 години имах мастектомия на лявата гърда, етап 2А, три пъти отрицателен, на 62 години. На третата година, след операция на лявата ми ръка, имам ужасна лимфостаза. Ръката е просто огромна, два пъти по-голяма от дясната. Износване на компресионната втулка. Какво трябва да направя в тази ситуация. Благодаря предварително. Валентина Петровна.

ОТГОВОР: Валентина Петровна, трябва да отидете в центровете, където има рехабилитационни отдели. Завършете лечението. Имаме такъв отдел в центъра на Проспект Ветеранов 56.

ВЪПРОС: В продължение на почти половин година ръката ми се раздува, където имаше дисекция на лимфни възли. Набъбва само четката. Има ли смисъл в тази ситуация да се носи компресионен ръкав. Благодаря.

ОТГОВОР: Здравейте! Като цяло, има някакъв смисъл във всяка медицинска процедура, ако е показана. Трябва да те погледнем! Разбира се, има смисъл в носенето, четката набъбва. Струва ми се, че все още нарушаваш режима, не зареждай ръката си !!

ВЪПРОС: Здравейте! Имам 18 отстранени лимфни възли, започва лимфостаза. Планирам реконструкция на гърдата. Страхувам се, че тази реконструкция може да влоши положението с лимфостаза.

ОТГОВОР: Здравейте! Броят на отстранените лимфни възли не е свързан с лимфостаза. Лимфостазата е рядкост. Необходимо е да ви погледне преди реконструкцията и допълнителния преглед! Като цяло, лимфостаза не пречи на реконструкцията, а самата реконструкция не влошава лимфостаза. Може би причината е нещо друго! Само протичащ лимфостаза е противопоказание за реконструктивна хирургия и това е много рядко. Трябва да излекувате лимфостазата си.

ВЪПРОС: Виталий Александрович, благодаря за отговора! Да, лекувам лимфостаза - нося компресиращ ръкав, ръкавици и масаж. И какво съветвате на пациентите си в такива случаи?

ОТГОВОР: Здравейте! Ако това не протича лимфостаза, тогава намалете натоварването на ръката, тъй като лимфостазата не се случва просто! Плюс това, всички методи, изброени в предишния отговор! Ръката трябва винаги да се повишава за поне два месеца, дори когато спите. Можете да го сложите на възглавницата! И все пак препоръчваме да посетите рехабилитационния отдел в нашия център! Ако тичам лимфостаза, за да бъда честен, нищо не може да се направи! Само го приемете!

Въпрос: Виталий Александрович, възможно ли е хирургично да се отървем от лимфостаза?

ОТГОВОР: Здравейте! Веднага ще кажа, че не! В Германия и Испания хирургичният метод е добре рекламиран, но той показва, че такова лечение е неефективно! И тук е важно за какъв вид лимфостаза говорим! Той обикновено се поддава на консервативно лечение!

ВЪПРОС; Докторе, помогнете, моля съвет майка ми. Тя живее в такава пустиня и сега няма възможност да получи експертна помощ. Тя вече има 6 години силна лимфостаза след мастектомия, ръката й е почти два пъти по-голяма от здравата. И вчера тя разви следните симптоми: тежко зачервяване, тежко парещо усещане, изтръпване и болка. Най-вероятно, тази еризипа. Как мога да й помогна? Благодаря ви много.

ОТГОВОР: Здравейте! Обикновено трябва да посетите лекар! Ами ако е прогресия! Все още можете да започнете да пиете Amoxiclav 1000 mg на ден, дръжте ръката си на висока възглавница, когато лежите и премахнете цялата физическа активност!

ВЪПРОС: Кажете ми, моля, когато вече има малка лимфостаза как да се носят правилно ръкавите за притискане. Това е двустранна мастектомия. Имам предвид колко пъти в седмицата и колко часа на ден да се носят. Стрелям ли през нощта? Благодаря.

ОТГОВОР: Здравейте! Необходимо е да носите ръкав от сутрин до вечер, да излитате през нощта! Всеки ден да се носят и след 1 месец след постоянно износване да се премахне и да се прецени дали това усложнение е било разрешено. Подробности, описани пренасяне и рехабилитация в моята статия на сайта!
http://www.skvorsov.ru/blog-breast-cancer/reabilitatsiya-posle-udaleniya-grudi

Въпрос: Виталий Александрович, може ли прогресията на рак на гърдата да бъде причина за лимфостаза?

Добре дошли! За съжаление, това често е просто прогресия, а не предстоящата операция може да бъде причина за лимфостаза!

ВЪПРОС: Добро утро, Виталий Александрович! Имам въпрос към вас. Как да носят компресионен ръкав за лимфостаза? Трябва ли да го свалям през нощта? ако е необходимо, колко часа на ден трябва да се носи. Благодаря ви

ОТГОВОР: Здравейте! Правилата за носене на ръкави за намаляване на ефектите на лимфостаза зависят от тежестта на самата лимфостаза: с 3 градуса (високо носещи се постоянно и дори през нощта), с 1 и 2 градуса - през нощта можете да го премахнете, но ръката ви през нощта е по-добре да се държи на хълм, например лежи наблизо! Необходимо е да се носят ръкава цял ден, ефектът от носенето не идва веднага, а поне за 2-3 месеца!

ВЪПРОС: Добър ден. След 2 години майка ми след операцията (отстраняване на гърдата) започва лимфостаза на ръката в следоперативната зона. В момента тя има силна болка и голямо подуване. Ръката се вцепенява. Ръкавката, която носеше, помага малко. Тя живее в друг град. Кажи ми какви са леченията за това заболяване. За облекчаване на подуването премахнете болката.

ОТГОВОР: Здравейте! Лимфостазата може да бъде причинена като прогресия на тумора под формата на локален рецидив или костни метастази, придружена от болка, или просто лимфостаза, така че трябва да започнете. Трябва да се свържете с онколога на мястото на пребиваване. Обикновено болката по време на лимфостаза не е много силно изразена. Също така се свържете с рехабилитационния център на мястото на пребиваване за специална физиотерапия.

ВЪПРОС: Добър ден. Виталий Александрович, преди 6 седмици претърпях радикална резекция на лявата гърда. Натрупването на серома продължава все още в плесо-оперативната кухина по протежение на белега, в размер на 10-13 ml. на ден. Възможно ли е лъчетерапия с ежедневното отстраняване на серома? Факт е, че ако не го извършите сега, ще стигна до линейния апарат (томотерапия) едва през 2019 г. (в края на годината - квоти, опашки) и не искам желязо за ляво сцепление. И вторият въпрос - срещнах информация за използването на спиралата на Мирена заедно с тамоксифен (за намаляване на вероятността от растеж на ендометриума) - има ли противопоказания за инсталирането на тази спирала по време на хормонална терапия (имам 11 мм ендометриална хиперплазия).

ОТГОВОР: Здравейте! Това е много малко imparai и лъчева терапия може да се направи сега, трябва да бъдете вързани веднъж седмично с такъв обем, колкото по-често сте вързани, толкова по-дълго се натрупва лимфата. Mirena не може да се инсталира. Изобщо не на фона на приема на тамоксифен расте ендомеризмът.

Въпрос: Здравейте, Виталий Александрович, отне 8 седмици след операцията, но лимфорея, 20 мл на ден, след една седмица, лекарят препоръча диуретици и диета без сол. Има ли много лимфа за такъв период.Има затлъстяване.Възможно ли е да се работи с такава лимфорея, може да има усложнения и как да се избегне тях.Работата е свързана с повдигане на тежести отдолу и повдигане на тежести от горе.

ОТГОВОР: Здравейте! Възможно и необходимо е да се работи, 20 ml е много малко за 8 седмици и скоро ще приключи, но не спира, защото се вдигате и натоварвате и поради това лимфата се натрупва, но отново, това е много малко за периода от 8 седмици след операцията. и повече със затлъстяване. Намалете товара и всичко ще свърши, а ако не намалите, ще свърши така или иначе, но малко по-късно!

ВЪПРОС: Виталий Александрович, четката периодично набъбва на оперираната страна. Разбирам, че не можете да заредите ръцете си, но не винаги се оказва. Има ли смисъл с набъбването на четката да носи компресионен ръкав?

ОТГОВОР: Здравейте! В този случай, трябва да започнете да носите компресионен ръкав, тъй като имате първоначалните признаци на лимфостаза, но в този случай е по-добре да се консултирате с Вашия лекар за тактиката на по-нататъшното лечение.

ВЪПРОС: Виталий Александрович, моят хирург, че терапията под налягане е много добър вариант за лечение на лимфостаза и той няма противопоказания след радикално лечение! Вашето мнение за това?

ОТГОВОР: Здравейте! Вярвам, че всичко може да бъде изразходвано - само за да помогне, но не и да навреди! Ако имате предвид пневмомасаж, то той се използва като начин за справяне с лимфостазата след радикална операция за рак на гърдата и е ефективен, особено при лимфостаза с декомпенсация!

Въпрос: Здравейте Виталий Александрович! След 3,5 месеца мастектомия, лимфата се изпомпва на 20-25 мл на седмица, за последен път не е прозрачен цвят, но по-скоро кръв. последствия и къде да отидат.

ОТГОВОР: Здравейте! Това не е опасно, най-вероятно, малкият съд не се затваря и кърви, скоро ще се затвори, ще те пробивам по-рядко, имаш много малко количество натрупваща се течност, прави го веднъж на всеки 2 седмици, а след това отиваш веднъж месечно! Скоро ще приключи.

ВЪПРОС: Здравейте, Виталий Александрович! 19/18/18 претърпях операция: мастектомия в ляво, при Мадън, 13 лимфни възли (хистологична хиперплазия). Диагноза след имунохистохимия: инвазивен карцином на лъва. кей жлези, неспецифичен тип, луминален тип А, T2N0M0. Днес е 35 дни след операцията, все още има дренаж, и все още има много течаща лимфа - 90-100 мл на ден. Лекарят ми нареди да пия тамоксифен и никой не може да каже нищо за импараи - дали да премахне дренажа или не, как да намали лимфния поток (с лекарства, други средства)? Каква е диетата за такава загуба на лимфа, трябва ли да пиете витамини и ако е така, кои са по-добри? Как мислите, след което време ще бъде възможно да се премахне дренажът, може ли да стои толкова дълго време и има ли дренаж след мастектомия в практиката до 2-3 месеца, за да се намали количеството на лимфата, която се изпомпва със спринцовка в следващите месеци?

ОТГОВОР: Здравейте! Препоръчвам да се премахне дренажа сега и да се премине на пробиви 2 пъти седмично, има дренаж и може да предизвика лимфотерапия, те обикновено не държат дренажа толкова дълго време! Във всеки случай са изминали 35 дни и това е малко, нищо специално не трябва да се прави, няма лекарства или специална диета! Яжте и живейте както обикновено! Просто ограничете физическото натоварване на ръката от страната, където е извършена мастектомията! Лимфорея скоро ще приключи!

Лимфорея след мастектомия


Радикална мастектомия е операция, която премахва млечната жлеза с околните тъкани. А млечната жлеза е заобиколена от мастна тъкан с лимфни възли и мускулна тъкан, която лежи под жлезата.

Смисълът на радикалната мастектомия е да се премахнат всички тъкани, където потенциално могат да бъдат раковите клетки. Това обикновено са лимфните възли, които се намират в мастната тъкан и около гръдните мускули.

От самото начало на радикално хирургично лечение на рак на гърдата обаче, хирурзите започнаха да разработват техники, които биха намалили количеството на изрязаните тъкани, но не биха навредили на радикалността на операцията. затова съществуват различни модификации на мастектомията - според Халстед, според Пат, Мадън, Урбан-Холдин и т.н.

В резултат на това в днешно време традиционната радикална мастектомия се използва предимно в напредналите стадии на рак на гърдата, когато не се разрешават икономически методи. Икономичните методи на мастектомия дават възможност да се запазят гръдните мускули, което е много важно за функцията на ръката, а това от своя страна е от голямо значение за личностното чувство за себе си и пълното завръщане в социалния живот на жената. В същото време икономическите операции не се различават по някакъв начин от традиционната радикална мастектомия.

Ако ракът бъде открит навреме, достатъчно е да се премахнат само тъканите на жлезите и лимфните възли в аксиларната област - мястото, където първо се изпращат регионалните метастази. Освен това има и други модификации на радикалната мастектомия, които дори засягат отстраняването на лимфните възли. Това е така нареченото отстраняване на сигналните лимфни възли.

Смисълът на това нововъведение е следният. Хирургът не изважда всички лимфни възли в подмишницата. Вместо това се изрязва само един лимфен възел, който може да бъде първият, засегнат от раковите клетки. Освен това, той се изследва хистологично (под микроскоп). Ако възел е "чист" - останалите лимфни възли в подмишницата не са засегнати.

Предимствата на подобна модификация са очевидни - отстраняването на всички лимфни възли в аксиларния район не излиза без следа за жената. Най-честото усложнение на тази процедура е образуването на лимфед - лимфен оток на ръката. Въпреки това, повечето хирурзи са предпазливи от подобна идея, тъй като винаги съществува риск, че може да "пропуснете" рака в останалите лимфни възли.

Ето защо такива модификации на мастектомията се проявяват само при жени с ранен стадий на рак на гърдата. Това се дължи на факта, че когато ракът се повтори, е необходима втора операция - и това, от своя страна, е допълнителна и ненужна вреда за жената.

Още веднъж казваме, че един от най-важните етапи на радикалната мастектомия е задълбочено проучване и изрязване на всички, дори най-малките лимфни възли, които са в мастната тъкан в субкапсулната област, близо до ключицата и аксиларната област. Доброто зарастване на раната след зашиване и отсъствието на натрупване на кръв и течност под кожата в областта на раната предполага, че операцията може да се счита за успешна. В същото време не трябва да има никакви усложнения под формата на хематом или нарастване на раната.

За съжаление, почти невъзможно е да се избегне натрупването на лимфа (лимфна течност), дори и при най-благоприятния следоперативен курс. Това се дължи на факта, че когато се отстранят лимфните възли, неизбежно се увреждат лимфните съдове, през които лимфата изтича от ръката.

Друго усложнение, което една жена може да срещне след операция по мастектомия, е нарушение на подвижността в раменната става. Ето защо, възстановителното лечение след операцията е толкова важно, което ще позволи мускулната сила и обхвата на движение в ставата да се върнат.

Радикалната мастектомия се постига не само чрез пълно изрязване на млечната жлеза с околните му тъкани. Може да се нуждаете от допълнителни методи на лечение - химиотерапия, следоперативна лъчева терапия. Всички те са насочени към пълното унищожаване на раковите клетки.

Какво е мастектомия?

Мастектомия - отстраняване на гърдата. Съществуват следните опции за работа:

* радикална мастектомия (мастектомия от Halstead) - включва премахване на гръдните мускули (малки и големи), аксиларни (всички 3 нива), субклови, субкапкулариди.
* Модифицираните радикални мастектомии се характеризират с намаляване на обема: с мастектомията на Пей, големия мускул на пекторалите не се отстранява (но се отстранява дребната мастна тъкан), а мастната мастектомия не е премахната.
* Ампутация на гърдата - отстраняване на гърдата без отстраняване на аксиларната тъкан.

Показания за мастектомия?

- рак на гърдата

- сарком на гърдата

- гноен процес с гангрена на по-голямата част от млечната жлеза (доста рядко)

Какви са основните етапи на операцията?

1. Премахване на гърдата
2. Аксиларна лимфаденектомия - отстраняване на целулоза, съдържаща лимфни възли, разположени по дължината на субкловната вена в интермускулното пространство, субклавиалната област, субкапкуларната област.

Усложнения на мастектомията

- кървене в ранния следоперативен период. Среща се рядко, обикновено при наличие на нарушения на кръвосъсирването.

- нагъване на следоперативни рани.

Постоперативен период

На втория ден пациентът може да стане, да се движи самостоятелно. Пълна активност се възстановява до 14-20 дни след операцията. Конците се отстраняват на 7-14 ден в зависимост от заздравяването.

На 1-3 дни обикновено се предписват лекарства за болка. Дренажът обикновено се отстранява за 7-10 дни. В някои институции и преди.

Какво е лимфорея (серома)?

Лимфорея - освобождаване на течност (лимфа) (съответно мастектомия в следоперативна рана). Лимфорея след мастектомия се наблюдава в 100% от случаите и е природен феномен. Обемът на imparai може да бъде различен. Най-често при затлъстели пациенти амфореята е в изобилие, при тънките пациенти - минимална.

След отстраняване на канализацията (пластмасови или гумени тръби, през които изтича лимфата), лимфата се натрупва в раната и обикновено изисква евакуация чрез пункция (извършвана с конвенционална спринцовка). Дългогодишната лимфорея или серома може да бъде източена с отворен метод, който е най-ефективният (макар и най-малко удобен за пациента) разтвор.

Какво е лимфостаза?

Лимфостаза - задържане на течности в тъканите поради нарушения на изтичането му. Причините за лимфостаза могат да бъдат:

- увреждане на лимфните съдове (например с повтарящи се еризипели)

- блок от лимфни възли и туморни пътища

- пресичане на лимфната система

След мастектомия, лимфостазата обикновено се развива няколко месеца след операцията.

Смята се, че лимфостазата може да се измие, предизвикана от следните фактори:

- излагане на топлина (слънце, сауна и др.)

- интензивно упражнение

Препоръки за пациенти, подложени на мастектомия:

1. Препоръчително е да се избягват инжекции в ръката отстрани на операцията.
2. Избягвайте излагането на ултравиолетова радиация (слънце, тен) на ръката отстрани на операцията.
3. Опитайте се да избегнете наранявания (мазоли, ожулвания и др.) Ръце, внимателно се грижете за ноктите си.
4. Когато работите с пръст и други предмети, съдържащи микроби, използвайте ръкавици.
5. Редовно масажирайте ръката (вдигнете ръката, сложете го на стената и леко я преместете по ръката до мишницата и я ударете).
6. Не забравяйте да развиете ръка. След операцията попитайте лекаря си кой ден да започнете с гимнастика (обикновено това е 7-10 дни). Игнорирането на гимнастиката често води до значително намаляване на движението в раменната става, което от своя страна води до намаляване на работоспособността.

Метод за превенция на импараи след мастектомия

Собственици на патент RU 2460476:

Изобретението се отнася до медицина, а именно до хирургия и онкология, и може да се използва при хирургично лечение на рак на гърдата. За целта се извършва мастектомия, последвана от целенасочена хемостаза и промиване на хирургичната рана с антисептичен разтвор. Преди зашиване на повърхността на раната на предната стена на гръдния кош и на обезкостените клапи, Kogeltex хидрогелов материал се нанася в равномерен слой, съдържащ в тегловни%: Натриев алгинат - 6-8, ε-аминокапронова киселина - 5, лидокаин - 0.3-2, а останалото е до 100 - вода, в обем 50-75 ml. Раната се зашива, оставяйки вакуумния дренаж. Методът позволява да се осигури ефективна превенция на импараите след мастектомия чрез поставяне на хемостатичния препарат на необходимото място и поддържане на концентрацията му на подходящо ниво за дълго време, което ускорява адхезията на кожните присадки и заличаването на постоперативната кухина. 3 pr.

Изобретението се отнася до областта на медицината, по-специално онкологията и хирургията, и е предназначена за хирургично лечение на рак на гърдата.

Ракът на гърдата е често срещано заболяване и до 8% от всички злокачествени тумори при хора. Повече от 1 милион случая на рак на гърдата се регистрират ежегодно в света и над 50 хиляди в Руската федерация.

Основното лечение за рак на гърдата е хирургично. В зависимост от размера и степента на тумора се изпълняват следните основни опции: проста мастектомия или радикална мастектомия в различни модификации с лимфаденектомия на различни нива.

С проста мастектомия, кожата и подкожната тъкан се разрязват с различни подходи. Кожните присадки се разделят на ръка, а гърдата се отстранява. Затварянето на раната се извършва, оставяйки в нея един или два вакуумни оттока.

В случай на радикална мастектомия, кожата и подкожната тъкан се разрязват, кожните присадки се разделят на страни, а млечната жлеза се отстранява като единична единица с лимфни възли на аксиларните, субклавиалните, субкаппуларни области. С използването на някои техники е възможно да се отстранят големите и малките мускули. В края на мастектомията раната също се зашива, оставяйки в нея една или две вакуумни дренажи (Практическа онкология. Избрани лекции под редакцията на С.А.Тюляндин и В.М. Моисеенко. Санкт Петербург, 2004. ISBN5-9900177-1- 5).

Известно е, че има следните недостатъци на тези хирургични интервенции.

- Обширна повърхност на раната, след зашиване на която се образува кухина със значителен обем.

- Пресечната точка на кръвните и лимфните съдове с различни размери, водещи до 2 основни усложнения - кървене и лимфорея.

- Образуването на груби белези в областта на хирургичната интервенция, водещо до ограничаване на подвижността на горните крайници в раменната става и появата на лимфед на горния крайник.

При всички тези операции хемостазата се извършва механично и с използване на лекарства от системна експозиция, което е рисков фактор за развитието на периферна венозна тромбоза и в резултат на тромбоемболизъм, особено при пациенти в напреднала възраст.

Едно от постоянните ранни следоперативни усложнения на мастектомията е лимфорея, свързана с механичното пресичане на голям брой лимфни съдове с различни размери.

Продължителната лимфорея в следоперативния период може да доведе до инфекция на раната, която изисква допълнително скъпо (антибактериално, имуномодулиращо) лечение в болница, често поради продължителна лимфорея, като се пропуска оптималното време за началото на химиотерапията и / или лъчетерапията. С голяма последователност лимфореята води до образуване на лимфедем на горния крайник, което само по себе си води до влошаване на качеството на живот и често до увреждане на пациенти в социално активна възраст.

Налице е метод за предотвратяване на продължителни imparai след радикална мастектомия (RF патент №2385673, IPC AV 17/00, публикация 2010), включително отстраняването на един блок на млечната жлеза, субклавиална, аксиларна, субкапкуларна. В края на операцията, малкият гръден мускул се пресича в мястото на прикрепване към ребрата и се поставя върху субклавиалната вена, затваря се до страничната част на тъканта на аксиларната кухина, тампонирайки аксиларната област. Латералният кожен клапи се зашива към страничната повърхност на предната гръдна стена.

Недостатъкът на хирургичния метод за предотвратяване на импараи е компресията на субклавиалната вена от остатъка на големия мускул на гръдния кош, тъй като в повечето случаи, подложени на дегенеративни промени, води до екстравазална компресия на субклавиалната вена. По време на постоперативната лъчетерапия може да възникне стеноза, до оклузия на субклоналната вена и абсолютна инвалидност на пациента.

Налице е метод за предотвратяване на imparai след радикална мастектомия при пациенти с рак на гърдата (RF патент №2257176, IPC AV 18/20, публикация 2005), включващ дистанционно лазерно третиране на повърхността на междуребрените мускули и тъкани на субклавиалната и аксиларната област на разстояние 4-6 от раната. Методът позволява да се намали количеството на следоперативните импараи и да се предотврати развитието на постоперативни инфекциозни усложнения.

Недостатък на тази техника е използването на високоенергийни ефекти върху тъканта, което изисква както наличието на сложно и скъпо оборудване, така и специализираното обучение на хирурга не само в областта на хирургията, но и в областта на физиката. Този метод значително увеличава продължителността на операцията поради малката площ (5 mm) на лазерния лъч със значителна площ на раната. В допълнение, основният ефект се развива в резултат на коагулацията на тъканите с последващата им некроза, което може да доведе до развитие на забавени усложнения.

Най-близкият е методът за превенция на лимфорита след радикална мастектомия (патент на РФ № 2334485, IPC AV 18/00, публикуван 2008 г.), включително отстраняване на млечната жлеза като единична единица с аксиларни, субклавиални и субкапкуларни, последвано от третиране на повърхността на раната. Третирането на повърхността на раната се извършва последователно чрез целева хемостаза, като се използва електрокоагулатор чрез хирургическа скоба, промиване на операционната рана с антисептичен разтвор, обработка на аксиларните, субкаппуларни области, пространството между големите и малките гръдни мускули и субклавиалната област с въздушно-плазмен поток. Методът позволява да се намали обема и продължителността на imparai, предотвратява образуването на лимфоцеле, е предотвратяване на други усложнения рана.

Недостатъкът на този метод на лечение трябва да признае необходимостта от закупуване на допълнително оборудване и специално обучение на хирурга. Освен това, използването на този метод за третиране на операционна рана с високо енергиен метод на експозиция може да доведе до увреждане на невроваскуларния сноп и други тъкани.Така, лечението на субклавната зона, където е концентриран голям брой лимфоколлектори, не се препоръчва, за да се избегне анулирането на пациента.

Задачата на изобретението е отстраняване на тези недостатъци, повишаване на ефективността на превантивните мерки поради факта, че методът позволява не само да се достави хемостатичното лекарство до местоназначението, но и да се поддържа неговата концентрация на подходящо ниво за дълго време, като по този начин допринася за по-стабилна хемостаза, намаляване на следоперативните лимфорея средно за 5-7 дни. Освен това се решава задачата за намаляване на броя на следоперативните усложнения и ускоряване на заздравяването на раните, подобряване на качеството на шева, намаляване на алергизацията, намаляване на заболеваемостта на операцията.

За тази цел, при предотвратяване на импараи след мастектомия, включително отстраняване на млечната жлеза, третиране на повърхността на раната последователно чрез насочена хемостаза, промиване на хирургичната рана с антисептичен разтвор, зашиване на следоперативната рана, оставяне на вакуумна дрениране, се предлага допълнително обработване на раната. В същото време, преди зашиване на постоперативната рана, материалът Koletex хидрогел с натриев алгинат, ε-аминокапронова киселина и лидокаин в количество от 50-75 ml се прилага в равномерен слой върху повърхността на раната на предната гръдна стена и отделените клапи.

Съставът на хидрогелния материал - хидрогелна салфетка "Koletex-AKL" - е включен в тегловни%: Натриев алгинат - 6-8, ε-аминокапронова киселина - 5, лидокаин - 0.3-2, а останалата част е вода (до 100).

Методът осигурява намаляване на времето на присаждане на клапата поради адхезията на кожните присадки и предната стена на гръдния кош, което води до облитрация на следоперативната кухина, както и до намаляване на лимфореята, което подкрепя съществуването на кухината поради нарастващото налягане на натрупаната лимфа.

За да се потвърди ефективността на предложения метод, беше извършен сравнителен анализ с известни методи на лечение. В същото време, при 9 пациенти, претърпели операция в обема на простата мастектомия, средният обем на загуба на кръв е 100 ml (от 50 до 150). При радикални операции (19 пациенти), тази цифра е по-висока - 150 мл (от 100 до 200). Лимфорея е била около 1500 ml по време на наблюдението и е приключила средно 12-15 дни.

За пациенти, които използват хидрогелен материал (38 пациенти) на базата на натриев алгинат с ε-аминокапронова киселина и лидокаин, съответните показатели за загуба на кръв са съответно 75 (50 до 100) и 100 (50-150) ml, а лимфореята е 800 - 900 ml за 7-9 дни, след което е спряно, не са наблюдавани тромбоемболични усложнения.

В резултат на това, алергичният товар върху тялото на пациента и цената на лечението са намалели. Има тенденция да се съкращава времето за заздравяване на рани и присаждане на кожни присадки с 5-7 дни, което се дължи на намаляване на обема и продължителността на импарая, поради което болничният престой намалява, което от своя страна прави възможно започването на химиотерапия по-рано. Отбелязано бе също така, че степента на лимфостаза и степента на ограничаване на подвижността на горната част на раменната става намаляват поради образуването на белези с по-ниска плътност.

Използването на локален анестетик също намалява консумацията на нестероидни противовъзпалителни средства и наркотични аналгетици през първите 2 дни след операцията.

Прилагането на метода е показано в специфични клинични примери.

Пациент К., на 52 години, е приет в отделението с диагноза: Рак на лявата гърда T2N0M0, не е открита допълнителна метастаза по време на последващия преглед и е взето решение за извършване на радикална мастектомия в Madden.

Две полуовални разрези, граничещи с млечната жлеза в хоризонтална посока, отрязват кожата и подкожната тъкан. Кожните клапи се разделят на ръка. Изложен е външният ръб на големите и малките гръдни мускули. Премахнато влакно между тях. Изложена е субклонна вена. Един блок отстранява млечната жлеза с фасцията на големия мускул на гръдния кош, фибри с лимфни възли, подкланови, аксиларни и субкаппуларни области. Хемостаза, промиване на раната с антисептичен разтвор.

На повърхността на раната - предната стена на гръдния кош и обезкостените клапи - материалът на Koletex хидрогел с натриев алгинат, ε-аминокапронова киселина и лидокаин в количество от 75 ml се нанасят с равномерен слой с метална шпатула. Инсталиран вакуум дренаж. Раната се зашива.

В следоперативния период, на първия ден, се получават 80 ml серозно-хеморагичен секрет с малко количество хидрогел, след което количеството на разреждането постоянно намалява и напълно спира на 8-ия ден. Конците се отстраняват на 11-ия ден след операцията, на ден 13, пациентът се изписва за амбулаторно лечение.

Не се изисква употребата на обезболяващи.

Пациент З., на 79 години, е приет в отделението с диагноза: Рак на дясната гърда T4NxM1, състояние след 7 цикъла на полихимиотерапия по схемата на FAC, дезинтеграция на тумора.

Беше решено да се проведе проста санитарна мастектомия.

Две полуовални разрези, граничещи с млечната жлеза, в хоризонтална посока, отрязват кожата и подкожната тъкан. Кожните клапи се разделят на ръка. Изложен е външният ръб на големите и малките гръдни мускули. Гърдата с фасцията на големия мускул на гръдния кош се отстранява като единичен блок. Хемостаза, промиване на раната с антисептичен разтвор.

Съгласно предложения метод, на повърхността на раната с метална шпатула се нанася материалът Korateks hydrogel gel с натриев алгинат, ε-аминокапронова киселина и лидокаин в количество от 60 ml. Инсталиран вакуум дренаж. Раната се зашива.

В постоперативния период на първия ден са получени 50 мл серозен хеморагичен разряд с малко количество хидрогел, с намаляване на количеството на изхвърлянето през следващите дни. Получаването, което може да се свали, спря на 4-ия ден. Конците се отстраняват на 12-ия ден след операцията, на 15-ия ден, пациентът се изписва за амбулаторно лечение, за да продължи терапията. В допълнение, използването на хидрогел позволи напълно да се откаже от назначаването на антиангинозна терапия.

Пациент S., на 59 години, е приет в отделението с диагноза: Рак на гърдата T2N0M0 с мултицентричен туморен растеж, с допълнително изследване на признаците на отдалечени метастази, е решено да се извърши пати-дисонова радикална мастектомия.

Две полуовални разрези, граничещи с млечната жлеза, в хоризонтална посока, отрязват кожата и подкожната тъкан. Кожните клапи се разделят на ръка. Изложен е външният ръб на големите и малките гръдни мускули. Премахнато влакно между тях. Външният ръб на големия мускул на гръдния кош се повдига от кука, малкият гръден мускул се изолира, отрязва се в точката на прикрепването му и се отстранява. Изложена е субклонна вена. Един блок отстранява млечната жлеза с фасцията на големия мускул на гръдния кош, фибри с лимфни възли, подкланови, аксиларни и субкаппуларни области. Хемостаза, промиване на раната с антисептичен разтвор.

На повърхността на раната се нанася хидрогел coletex в количество от 75 ml с равен слой метална шпатула. Инсталиран вакуум дренаж. Раната се зашива. В следоперативния период, на първия ден, се получават 100 ml серозно-хеморагичен разряд с малко количество хидрогел, след което количеството на разреждането постоянно намалява и напълно спира на 11-ия ден. Шевовете са отстранени на 15-ия ден след операцията, на 16-ия ден пациентът е изписан за амбулаторно лечение. Веднъж се наложи въвеждането на ненаркотични болкоуспокояващи.

Тази техника намалява времето, прекарано в болницата, подобрява качеството на живот на пациента в непосредствения постоперативен период. Освен това е възможно практически да се откаже от употребата на нестероидни противовъзпалителни средства. Значително намалява времето и обема на imparai, което значително намалява времето за зарастване на следоперативната рана и намалява риска от инфекция. Броят на следоперативните усложнения е намалял.

Метод за превенция на лимфорея след мастектомия, включително отстраняване на млечната жлеза, лечение на повърхността на раната последователно чрез насочена хемостаза, промиване на операционната рана с антисептичен разтвор, зашиване на следоперативната рана, оставяне на вакуумна дренажна, характеризираща се с допълнително третиране на раната върху повърхността на раната на предната стена на гръдния кош и отчупените клапи се нанасят в равномерен слой от хидрогелов материал "Koleteks", съдържащ. Aschy, тегловни%: натриев алгинат - 6-8, ε-аминокапронова киселина - 5, лидокаин - 0.3-2 баланс до 100 - вода, в обем 50-75 мл.

мастоктомия лимфорея

Член от: февруари 23, 2011 Мнения: 15

мастоктомия лимфорея

Добър ден, скъпи потребители на форума!
На 26 април претърпях мастектомия на дясната гърда. Досега всеки ден отивам да изпомпвам лимфа, а количеството му е стабилно 50-60 мг. Може ли някой от вас да знае тайните или начините за намаляване на лимфореята. Когато се набира лимфата, чувствам дискомфорт и болка под мишницата, а преди седмица имаше скок в температурата и тръпки, болка в ръката ми се увеличи. Ще бъда благодарен за съвета.

Регистрация: 02.02.2011 Съобщения: 20

liliya1955,
Имах операция на 10 март и лимфорея продължава до сега, а до май тя беше 240-280 мл, сега тя е намаляла до 60 мл. Опитах се да проследя зависимостта на количеството лимфа от количеството напитка, натоварването на ръката, храната и стигнах до заключението, че тук няма връзка. Тя се консултира с лекуващия хирург и с регионалния онколог, претърсва много литература - казват, че е индивидуална и няма “рецепти” за спиране на адипореята. Така че бъдете търпеливи, рано или късно всичко ще мине. В моя случай, лимфореята внезапно започва да намалява от момента на края на превръзката и началото на постоянното носене на протеза с сутиен през деня. Не мога да кажа, че това не е случайно, но се е случило така.

Член от: февруари 23, 2011 Мнения: 15

Благодаря ви много Alisen!
Аз също се опитах да пия по-малко, ям по-малко, не правя нищо, но връзката на количеството на лимфата с всичко това не се вижда. Сестрата посъветва да носи ролер под ръката си. Ще опитам, може би ще има някакъв ефект.

Регистрация: 02.02.2011 Съобщения: 20

liliya1955,
Лекуващият лекар също ме посъветва да свивам, а също така препоръчвам да се опитам да направя пробиване (изпомпване) поне за 3-4 дни, не по-често.

Член от: февруари 23, 2011 Мнения: 15

Alicien, аз се опитах да направя изпомпване веднъж на два дни, но след няколко дни температурата се покачи, се появи хлад, трябваше да убождам антибиотици за една седмица. Утре ще имам друг курс по химиотерапия (таксани), но се страхувам, че количеството лимфа ще се увеличи.

Регистрация: 02.02.2011 Съобщения: 20

liliya1955,
След първите двама химици, лимфореята също се увеличава в мен и прилично, но сега (TTT) не изглежда да се увеличава. Успех утре и нека всичко бъде възстановено възможно най-скоро.

Член от: февруари 23, 2011 Мнения: 15

Алесиен, много ви благодаря за желанието и ви пожелавам успех и бързо възстановяване.

Лимфорея след мастектомия

През последните години интензивно се развиват алтернативни подходи за лечение на рак на гърдата (BC), чиято цел е да се извършва щадяща органа, функционално щадяща и реконструктивна пластична хирургия в чисто хирургическа версия или в комбинация с лъчева и / или хемохормонална терапия.

Задължителен компонент на комбинираното и комплексно лечение на рака на гърдата е хирургичната фаза. Едно от постоянните и неизбежни усложнения при хирургичното лечение на рак на гърдата е невъзможно. Натрупването на лимфа в раната в значителни количества може да предизвика редица локални усложнения: дивергенция на ръбовете на раната, некроза на кожни присадки, инфекция на раната. Лимфорея може да продължи от няколко часа до няколко месеца, влошавайки качеството на живот, удължавайки рехабилитационния период, допринасяйки за развитието на късни следоперативни усложнения.

Във връзка с това си поставихме за цел: да изследваме влиянието на възрастта, телесното тегло, неоадювантната терапия (дистанционна гама терапия, химиотерапия) и обема на хирургичните интервенции за предсказване на хода на постмастектомиофобията при пациенти с рак на гърдата.

Проучването включва 296 пациенти с рак на гърдата на възраст от 30 до 77 години (медиана - 53.2 години), лекувани в отделението по мамология на регионалния онкологичен диспансер в Астрахан. Всички пациенти са разделени в 3 групи: първата група се състои от 130 пациенти, които са получили хирургично лечение на първия етап; втората група се състои от 107 пациенти, претърпели 2 до 4 курса на неоадювантна химиотерапия в предоперативния период; третата група се състои от 59 пациенти, подложени на лъчева терапия в предоперативния период (35 в режим на класическо фракциониране и 24 в режим на фракциониране на голяма доза).

Техниката на предоперативно облъчване в режим на класическо фракциониране е следната: облъчени са цялата млечна жлеза и зоните на регионалния лимфен отток. Използвани са 4 полета: две тангенциални върху млечната жлеза (вътрешна и външна), една от които е представена върху над-, подклайните и аксиларните области и парастерналната. Единична фокална доза (ROD) във всяка зона е 2 Gy, общата фокална доза (SOD) - 40-45 Gy за 4-5 седмици. Предоперативна лъчева терапия в режим на голямо фракциониране - облъчване на гърдите: GENUS 5 Gy, 5 фракции до SOD 25 Gy (еквивалентно на 40 Gy); облъчване на субклавиална аксиларна зона: GENUS 4 Gy, 6 фракции до SOD 24 Gy (еквивалентно на 35 Gy). Сеансите на облъчване се провеждат върху гама-терапевтични устройства Rocus-AM и THERATRON Elite80.

Неоадювантна химиотерапия се провежда съгласно CMF или CAF режим в стандартни схеми от 2 до 4 курса, в зависимост от стадия на заболяването. Като се има предвид преобладаването на процеса, беше избран обемът на радикалните хирургични интервенции: радикална резекция на млечната жлеза, модифицирани мастектомии по Madden, Pety-Disson и мастектомиите според Holsted.

Степента на затлъстяване се изчислява от съотношението тегло / височина (К = височина в сантиметри - 100). На тази основа всички пациенти бяха разделени на 3 групи: група 1 - с нормално тегло, група 2 - над 10 kg, група 3 - повече от 10 kg. Пациентите от всички 3 групи бяха коригирани според възрастта, телесното тегло и обема на хирургичните интервенции.

Броят на лимфата, секретирана в следоперативния период чрез дрениране (във вакуумна банка) и евакуирана по време на пункция, се отчита, като се вземе предвид продължителността на импараите в дни.

Както показват резултатите от проучването, обемът и продължителността на лимфореята зависят от естеството на извършената операция (Таблица 1). Средният обем на лимфата след радикална резекция е 1590 ml, със средна продължителност на лимфореята - 17 дни. Най-високият среден лимфен обем е отбелязан след радикалната мастектомия на Патит-Дисон - 2111 ml с продължителност на imparai 19 дни. След радикална мастектомия в Madden - 1614 ml и 18 дни след операцията на Halstead - 1417 ml и 20 дни.

Таблица 1

Средният обем и продължителност на импровизирането, в зависимост от естеството на операцията

Особености на хода и усложненията на следоперативния период при рак на гърдата

Радикалните операции на млечната жлеза в някои случаи са придружени от развитие на усложнения, най-честите от които трябва да се считат за лимфорея.

Ако големите лимфни съдове с прецизна лимфна дисекция на лимфните възли могат да се визуализират и лигират (коагулират), тогава с малки не може да се направи поради липсата на директна визуализация (Билински В.Т., Савран В.В., 1999; Борисов А.П., 2004; Dobrenky M.N., Dobrenkaya EM., 2009; Doroshenko A.V. et al., 2008; Hashemi E. et al., 2004; Agrawal A. et al., 2006;., 2009).

Ако традиционната радикална мастектомия и радикалната резекция на млечната жлеза предполагат доста често развитие на серома, то операцията за запазване на кожата, водеща до образуването на много по-голяма площ на раневата повърхност, ще бъде усложнена от лимфорея.

Това усложнение не е животозастрашаващо, а по-скоро устойчиво и трудно се лекува. Той значително увеличава следоперативния ден на леглото, принуждавайки клинициста да отложи началото на адювантното лечение. Продължителният лимфен поток може да доведе до развитие на възпаление и нагнояване в зоната на следоперативната рана, отклонение на ръбовете му, както и до развитие на изразени рубцови промени в областта на хирургията (Mayborodin IV et al., 2005).

Добре известно е, че 90-95% от лимфата, изтичаща от млечната жлеза, се оттича по аксиларно-субкапкуларно-субклозния начин.

Според различни автори, този лимфен колектор може да съдържа от 19 до 70 лимфни възли, обединени в 5 подгрупи:

• странични (външни);
• средно (централно);
• отзад (подложка);
• медиални (гръдни);
• апикално (апикално).

Лимфаденектомия с пресичане на многобройни лимфни съдове, подкожно отстраняване на тъканта на гърдата и мобилизирането на големия мускул на гръдния кош с пресечната му част на ребрата създава предпоставки за обилно изтичане на лимфата в постоперативната рана. Показано е, че използването на активен дренаж на аксиларната кухина и перипротезното пространство допълнително стимулира притока на лимфа в раната чрез създаване на отрицателно налягане в кухината.

Отбелязано е, че по-продължителната и обилна лимфорея е при пациенти с големи млечни жлези и при пациенти с клинично и хистологично потвърдени метастази в регионалния колектор. Това може да се обясни с по-развитата лимфна мрежа в големите млечни жлези, както и с активирането на фибринолизната система с развитието на хипокоагулационни явления (Барсуков В.Ю. и др., 2007).

Ранни следоперативни усложнения

Ранни усложнения под формата на продължителна лимфорея се наблюдават в 5 случая: едно наблюдение в първичната и 4 в групата за сравнение. Две наблюдения се състоят от интензивни сероми, които се появяват 7 и 12 дни след отстраняването на канализацията. В първия случай е възможно да се постигне разделителната способност на процеса чрез многократно евакуиране на флуида през набраздена сонда. При друго наблюдение, серомата води до несъстоятелност на следоперативна рана с експозиция на имплант и след това образуване на фистула с диаметър 6 mm в следоперативния белег.

Месец по-късно, когато обемът на ранообразуването е 3-5 ml на ден, краищата на фистулата се изрязват при многократно мобилизиране на главния мускул на гръдния кош, за да се изолира кожната рана от имплантанта, зашиване на кожата. Останалите три наблюдения се състоят от удължено (над 15 дни) освобождаване на тъканна течност през дренажна тръба, което увеличава времето на болничното лечение.

За да се сведе до минимум процентът на това усложнение, се използват техники за прецизна нискотравматична хирургия с електрокоагулация на всички видими лимфни съдове. Зашиването на аксиларната рана започва с нанасянето на 3 заплетени конци между клетъчната тъкан на латералния кожа-мазнина и предния serratus мускул. Тази техника значително намалява обема на аксиларната кухина и зоната на раневата повърхност със зейнали лимфни съдове, а контактът на биологичните тъкани между тях води до активиране на фактори на кръвосъсирването на кръвта и лимфата.

В допълнение, при пациенти с тежка лимфорея, перорално приложение на синтетичен антифибринолитичен препарат циклокапрон, който е производно на транексамова киселина ("KabiPharmacia"), е използван 1,0 х 3 пъти дневно. Специално проучване на ефективността на това лекарство в рамките на това проучване не е извършено, но се създава впечатление, че докато получават циклокрон, серомите се регресират малко по-бързо.

Всички пациенти са подложени на активно оттичане на аксиларните и перипротетичните кухини с две тръби, свързани с Y-образен конектор с вакуумно устройство ("акордеон"). Трябва да се отбележи, че това устройство не създава никакъв вакуум, максималният вакуум в контейнера е около -0,3 ATI, но терминът е добре установен и разбираем за хирурзите.

Продължителността на клинично тежката лимфорея се определя като интервал между деня на операцията и датата на отстраняване на канализацията. Индикация за отстраняване на дренажа се счита за дневно количество на събрания лимф не повече от 40 ml. Няма съмнение, че дори и след отстраняване на дренажа, продължава лимфореята, количеството тъканна течност може да бъде оценено чрез пункция или евакуация с нагъната сонда, но необходимостта от този вид техники рядко се среща.

Освободеният флуид, като правило, се резорбира независимо в тъканите. Образуването на лимфна киста (сакулирана серома) е регистрирано само в един случай, този факт не се проявява клинично и е диагностициран с ултразвук. Обемът на кистата е 5 ml и не е критичен за по-нататъшно лечение. Обикновено продължителността на imparai варира от 4 до 18 дни със средна стойност 7.2 ± 2.1 дни (Таблица 3).

Таблица 3. Средната продължителност на imparai, в зависимост от вида на реконструктивната фаза на операцията


Забележка: * - разликите не са значими (p> 0.05)

Статистическите разлики са ненадеждни, но има тенденция към намаляване на продължителността на импараите в групата пациенти с частично мускулно покритие на импланта.

Дневното количество течност в дренажния резервоар се увеличи до 3 дни, след това се наблюдава тенденция на намаляване и средно 69.4 ± 6.9 ml. Трябва да се отбележи, че в първите дни (обикновено 2-3 дни) изтичането от раната е кърваво и е преминало промени по схемата: хеморагичен - серозен - серозен. Смесването на кръвта с лимфата донякъде променя истинските съотношения на обемите на дневните импрааи, но е решено този факт да се пренебрегне при изчисляването на екскретираната течност (Табл. 4, 5).

Таблица 4. Средно дневно количество серозна течност, в зависимост от вида на реконструктивната фаза на операцията

Забележка: * - разликите са значими (р = 0,049)

Таблица 5. Средното общо количество на серозна течност в следоперативния период, в зависимост от вида на реконструктивната фаза на операцията

Забележка: * - разликите са значими (р = 0,026)

Въз основа на данните от таблици 4 и 5 може да се твърди, че запазването на интактния преден серумен анотом надеждно намалява както дневната средна стойност, така и общото количество серозна течност, изпускано в раната.

Трябва да се отбележи, че тези цифри се отнасят само до течността, която се освобождава чрез отводняване или през набраздена сонда. В редица пациенти след края на дренажа продължава леката лимфорея, след което течността се резорбира в тъканите. Тази част от течността не се отчита.

При едно наблюдение от основната група персистиращата лимфора на 35-ия ден доведе до разминаване на ръбовете на раната и експозицията на импланта, въпреки многократните опити за затваряне на раната. Имплантът трябваше да бъде отстранен и ре-реконструкцията на млечната жлеза беше извършена 6 месеца след завършване на комплексното лечение.

Заздравяването на раната след отстраняването на импланта води до развитие на ясен белег на раната около раната на млечната жлеза с образуването на стегнат убождащ белег. Тази особеност затруднява повторното мобилизиране на клапите, принудени да извадят част от белязаната кожа, което от своя страна води до промяна в пространствената геометрия на кожата на млечната жлеза, транспониране на зърнесто-ареоларния комплекс нагоре и странично с общо намаляване на естетичния ефект на реконструктивната хирургия.

В това наблюдение ние морфологично изследвахме стената на капсулната кухина след отстраняването на силиконовия имплант след триседмичен период на намиране в тъканите.

Оказа се, че капсулната стена е макроскопски представена от неравномерно тънък, прозрачен, белезникав филм, през който се виждат мастната тъкан и кръвоносните съдове. Слоят, съседен на импланта, има груба матова повърхност. Грапавостта се дължи на обратния отпечатък на текстурата на импланта.

Микроскопски, стената на капсулата се формира от паралелно разположени колагенови влакна. Клетъчната реакция се проявява с малък брой лимфохистиоцитни елементи. Капсулата е представена от тънък слой от разхлабена съединителна тъкан, под която се поставя слой от многопосочни колагенови влакна.

И двата слоя съдържат значително количество млади фибробласти с кръгли или овални ядра. Вътрешният слой на капсулата се формира от разхлабени и отрязани колагенови влакна, сред които се наблюдават различни клетъчни елементи: няколко полиморфноядрени левкоцити, макрофаги, плазмени клетки, фибробласти (Фиг. 13).


Фиг. 13. 5 седмици след имплантирането. Външният слой на капсулата. Плътна влакнеста съединителна тъкан, богата на клетъчни елементи. Оцветени с хематоксилин и еозин. x 400

В дълбоките слоеве на групите на капсулните стени са разположени капиляри, венли, вени, артериоли, артерии. Много съдове бяха пълни. Инфилтрати, състоящи се от лимфоцити, хистиоцити и единични мастни клетки, се намират около съдовете на микросултурата.

Елиминирането на ранните усложнения не беше трудно. В случай на маргинална некроза на кожата, чийто размер не надвишава 2.0x0.3 cm, се извършва консервативно лечение (лигиране).

Изпълнението на хирургическа интервенция в обема на подкожната мастектомия с едновременна реконструкция на млечната жлеза не се отрази на времето на специалното лечение на рака на гърдата, но при 5 пациенти началото на лъчетерапия в следоперативния период се забави за 2 седмици поради елиминиране на хирургичните усложнения. В това проучване не са наблюдавани гнойни рани, следоперативно кървене с образуване на клинично значим перипротезен хематом.

Отчетени ранни следоперативни усложнения при пациенти с мамопластика са представени в таблица 6.

Таблица 6. Естеството и честотата на развитие на ранните следоперативни усложнения в групи пациенти с мамопластика, абс. h (%)

Забележка. * - разликите са значими, p = 0.013

Както може да се види от таблица 6, ранните следоперативни усложнения са изключително редки в групата пациенти с частично мускулно покритие на импланта; те са представени (според 1 наблюдение) при продължителна лимфорея, маргинална кожна некроза и диастаза на раните. Ранните усложнения на мамопластиката с пълно имплантирано мускулно покритие са наблюдавани по-често: общо 8 случая, преобладаващото усложнение от които е продължителната лимфорея (5 случая). Очевидно е, че това усложнение се дължи на по-голяма площ на раневата повърхност по време на мобилизиране на предния serratus мускул.

Късни следоперативни усложнения

Късните следоперативни усложнения са представени от капсулна контрактура (12), хирургични шевове в търбуха (3), напрегната перипротезна серома (2) и експозиция на импланта (1) (Таблица 7).

Таблица 7. Естеството и честотата на късните постоперативни усложнения в групи пациенти с мамопластика, абс. h (%)

Забележка: Разликите са значителни, * - р = 0.044; ** - р = 0.005

От таблица 7 следва, че броят на късните усложнения, както в областта (4 вида спрямо 2), така и по честотата (13 случая спрямо 5), преобладават след подкожна мастектомия с пълно мускулно покритие.

Значителен брой усложнения в двете групи пациенти се дължат на 12 наблюдения (17,9%) на капсулна контрактура, които могат да бъдат свързани с образуването на стегнат мускулен джоб при пациенти от групата за сравнение. Въпреки това, да ги считат строго хирургически усложнения по наше мнение не е много правилно. Тук трябва да се говори за особеностите на следоперативния период в присъствието на чуждо тяло в тялото и задължителния ефект на адювантна радиация върху тъканите около него.

Капсулната контрактура е най-честото усложнение на мамопластиката на реконструкцията или разширяването на гърдата при използване на силиконов имплант (Zavavi A., Sklair M.L., Adel D.D., 2006).

Развитието на капсула от съединителна тъкан около всяко чуждо тяло, което влиза в тъканите на тялото, е биологично предварително определен процес. Това явление е нормален и предвидим процес, който съпътства монтажа на силиконови гръдни импланти в тъканта на пациента.

Разбира се, че влакнестата капсулна контрактура означава свиване и уплътняване на влакнестата тъкан около импланта, което води до компресия, уплътняване и деформация на млечните жлези (Eisenmann-Klein, М., 1999). Въпреки това, трябва да се прави разлика между понятията "фиброза" и "контрактура". Под фиброза се разбира удебеляване на капсулата, дължащо се на развитието на влакнести тъкани на външния му слой. Въпреки това, той не може да компресира импланта.

Контрактурата може да настъпи без изразена фиброза, но винаги е съпроводена с намаляване на площта на капсулата поради нейната редукция. В същото време се забелязва доста тънка, но много плътна капсула с ниско разтягане. В някои случаи тези процеси се комбинират, тогава можем да говорим за фиброзна капсулна контрактура.

Това усложнение трябва да се счита за най-малко разбрано и проучено, както и трудно за различни методи на лечение. Честотата на такова капсулиране достига 74%, което само по себе си води до идеята, че това не е усложнение, а състояние, типично за този вид интервенция или, по мнението на Flowers (1983), "контрактурата на хирургически създаден джоб е нормална." Решението на Арнолд (1976), че изразената капсулна контрактура е многофакторна процедура, чието появяване в повечето случаи е непредсказуемо, трябва да се счита за по-правилно.

В много работи, посветени на повишаване на мамопластиката, има оценка на честотата на това усложнение. Така че, Freeman et al. (1972) показват, че капсулната контрактура се среща в 25% от случаите. Други автори са на мнение, че контрактурите са по-чести: в 30% от случаите Brownstein и Owsley (1978) го наблюдават; в 40% от случаите се наблюдава при пациенти с Tebbetts J.B. (1990), който наблюдава в 227 случая.

Причините за този ефект са изследвани от много хора, тъй като контрактурата не само намалява резултатите от хирургичните интервенции, но и принуждава да се прилагат допълнителни терапевтични мерки, включително хирургически. Обаче, нито един от предложените методи за лечение на това усложнение не дава желаните резултати за предотвратяване образуването на капсули около ендопротезата.

Присъствието на чуждо тяло в човешките тъкани е основна причина за образуването на капсули. Фактът, че капсулната контрактура не се появява при всички пациенти, предполага, че заедно с наличието на чуждо тяло, други фактори допринасят за развитието на усложнения, които определят степента на настъпилите промени.

Freeman (1972) смята, че оперативните техники играят водеща роля в този процес. Грубото третиране на тъкани, което причинява широко разпространени белези, може да допринесе за възникването на това усложнение. Много изследователи отбелязват следните фактори, допринасящи за формирането на капсулна контрактура: следоперативен хематом или серома, както и инфекция на рани.

Инфекция на кухината с епидермален стрептокок, като правило, не води до остро натрупване на раната, процесът се развива по-скоро торпиден и може да доведе до образуване на капсулна контрактура. Произведения (Kossovsky N. et al., 1987) от експериментален характер също показват, че инфекцията увеличава честотата на капсулната контрактура. Решаваща роля в патогенезата на това явление оказва имунният отговор. Резорбцията и организирането на кръвен съсирек (перипротезиран хематом) също допринася за развитието на излишна фиброзна тъкан.

Значителна роля в развитието на това усложнение има и самият имплант: неговата обвивка, размер и пълнител. Имплантите с гладка обвивка допринасят за развитието на контрактура много по-често, отколкото при текстурираните (Vishnevsky A.A. et al., 1987; Zoltan J., 1989; Lukomsky G.I., 1997).

В процеса на формиране на капсулна контрактура важна роля играят промените в чувствителността на тъканите към невротрансмитерите (хистамин, серотонин и катехоламини). Те влияят на състоянието на меките тъкани след операцията, като допринасят за възпалителния оток. Ето защо, динамиката на нивото на медиаторите може да се счита за маркер на възпалителния процес, който насърчава втвърдяването на тъканите в контакт с протезата с образуването на капсулна контрактура.

Въз основа на опита на водещите пластични хирурзи според литературата (Миланов Н.О. и др., 2009) е разработен алгоритъм за предотвратяване на капсулната контрактура и неговото придържане в нашата работа.

Алгоритъмът се основава на следните стъпки:

1) обща превенция (на етап планиране на операцията);
2) интраоперативна профилактика;
3) постоперативна профилактика.

Общата превенция включва:

1) използване на ендопротези от четвърто поколение;
2) правилния избор на параметрите на импланта при планиране на операцията (ширина на основата, височина, проекция, плътност на гела).

Мерките за интраоперативна превенция на капсулната контрактура включват:

1) оформяне на джоб с достатъчен размер за импланта;
2) прецизна хемостаза;
3) съответствие с мерките за аподактичност по време на инсталацията на импланта (имплантът се изважда от опаковката непосредствено преди инсталацията).

Изисквани изисквания за следоперативния период:

1) носене на бельо за поддръжка в продължение на 4 седмици;
2) масаж на гърдите (кръгови движения на жлезата заедно с ендопротезата) след намаляване на болковия синдром (21-28 дни след операцията);
3) ограничаване на физическата активност (особено свързано с повдигане на ръцете) за 12 седмици.

Що се отнася до последователността на възстановената гърда, трябва да се отбележи, че в направените наблюдения тя обикновено е различна от здравия орган. Редуцираното желязо е по-плътно на допир, което се определя от физичните характеристики на импланта (степента на сцепление на пълнителя), както и от тежестта на капсулната контрактура.

Както бе споменато по-горе, лъчетерапията допринася за развитието на капсулна фиброза и / или капсулно свиване, но е неприемливо да се пренебрегва този вид специално лечение, тъй като мастектомиите за предпазване на кожата изискват локално-регионален контрол в адювантна режим.

В тази работа използвахме класификацията на капсулната контрактура J.L. Baker (1975). Независимо от факта, че класификацията е разработена за аугментационна мамопластика, нейните критерии се оказват напълно приложими за мастектомия, запазваща кожата.

Наличието и тежестта на капсулната контрактура се оценява 6 месеца след операцията. Този период се дължи на процеса на узряване на белега и капсулните тъкани. След лъчева терапия, като правило, гърдата става по-плътна, но в редица пациенти, при употреба на ръчен масаж, степента на контрактура регресира. Според степента на капсулната контрактура пациентите са разпределени както следва: наблюдения от степен I - 7, степен II - степен 3 и степен III - 2. Договори IV степен, ние не спазихме. В никакъв случай не се провеждаше открита капсулотомия, а на пациентите се препоръчваше само ръчен масаж и компресия на жлезите (Таблица 8).

Таблица 8. Зависимостта на степента на капсулната контрактура от дебелината на мастната тъкан на клапата (n = 67)