Мезентериална тромбоза: причини, симптоми, лечение

Мезентериална тромбоза - запушване на мезентериалните съдове (тъканта, с която червата са прикрепени към коремната стена). Артерии и вени, преминаващи през тази структура, извършват кръвообращението на коремните органи, на първо място - на червата. Тромбозата на чревните мезентериални съдове е изключително сериозно състояние, което често се развива бързо и може да бъде фатално.

причини

Мезентериалната тромбоза се характеризира с нарушен кръвен поток през артериите и вените на мезентерията. Подобна диагноза се среща по-често при възрастни хора, тъй като има пряка връзка със сърдечно-съдовата патология. Кръвните съсиреци, образувани в местата на увреждане на миокардната тъкан, могат да се откъснат и да се преместят, в резултат на което се развива тромбоза на мезентериалните съдове.

Има първични и вторични причини за тромбоза на мезентериалната артерия.

Основните причини за тромбоза на мезентериалните артерии са:

  • стеноза на митралната клапа;
  • аритмия;
  • сърдечна аневризма;
  • миокарден инфаркт;
  • наранявания на мезентериални съдове, например, когато ударите стомаха.

При поражението на сърдечния мускул се наблюдава значително намаляване на контрактилитета. Забавянето на скоростта на кръвния поток води до образуване на емболи. Най-често кръвният съсирек навлиза в мезентериалните артерии от аортата, но в някои случаи е възможно да се образува кръвен съсирек директно в мезентериалните съдове.

Вторични причини за тромбоза на мезентериалните артерии:

  • стеноза поради атеросклеротично отлагане на плаки;
  • сърдечна недостатъчност с изразен спад на кръвното налягане;
  • операция за отстраняване на кръвен съсирек от лумена на аортата (когато кръвните съсиреци се отстраняват от нейната кухина, кръвта нахлува в съдовете на долните крайници при висока скорост, заобикаляйки мезентериалните артерии, при условия на обструкция, които образуват множество съсиреци и огнища на чревна некроза, докато артериалният ствол може да не бъде засегнат).

Образува се кръвен съсирек в средната част на коремната аорта и се разпространява по низходящ начин, предизвиквайки тромбоза на горната мезентериална артерия. Този процес може да се случи дълго време. В резултат на това, увреждане на долната мезентериална артерия, както и развитието на тромбоза на чревното тяло.

Основните причини за тромбоза на мезентериалната вена:

  • портална хипертония;
  • гнойни възпалителни процеси в коремната кухина;
  • сепсис;
  • неоплазми;
  • нараняване.

Освен това съществуват рискови фактори, чието наличие значително увеличава риска от мезентериална тромбоза:

  • тромбофилия;
  • хирургически интервенции;
  • травма;
  • продължителна употреба на лекарства, които повишават вискозитета на кръвта;
  • продължителна имобилизация, особено в следоперативния период;
  • бременност и след раждане;
  • синдром на портална хипертония;
  • цироза на черния дроб;
  • панкреатит;
  • захарен диабет;
  • затлъстяване;
  • тютюнопушенето.

Полученият тромб може да запуши всеки съд. Рискът от увреждане на мезентериалните артерии или вени се увеличава в присъствието на тежка чревна болест.

симптоми

Чревната исхемия, която се развива в резултат на тромбоза на мезентериалните съдове, се разделя на три степени според тежестта, чието развитие зависи от калибра на засегнатия кораб, както и от възможността за кръвен поток: t

  1. компенсирана исхемия е хронична патология, при тази форма на заболяването кръвообращението се възстановява изцяло от колатерали;
  2. субкомпенсирана исхемия - кръвообращението е частично възстановено чрез заобикаляне;
  3. декомпенсирана исхемия е най-тежката форма на увреждане на мезентериалните артерии, започва с фаза на обратими промени (трае 2 часа), ако не предоставите медицинска помощ навреме, тя се заменя от етап на необратими промени, които застрашават развитието на чревна гангрена.

Тромбозата на мезентериалните артерии протича в три етапа:

  1. исхемия се появява, когато луменът на артерията е блокиран с повече от 70%, характеризира се с циркулаторна недостатъчност;
  2. инфаркт на червата - некроза на кръвоснабдяването на засегнатия съд;
  3. перитонит - развитието на възпалителни процеси в перитонеума е придружено от интоксикация, този етап е животозастрашаващо състояние.

Мезотромбозата има различни симптоми, които се обясняват с патологични процеси, протичащи на различните етапи. На етапа на исхемия, симптомите на интоксикация на тялото се увеличават, това се проявява с бледност на кожата и болки в корема, които могат да имат различна интензивност и характер. Има повръщане, в което се срещат примеси на кръв и жлъчка, има постоянен мирис на фекалии. Развива се диария, а изпражненията имат течен, воден характер. Този симптом възниква в резултат на повишена перисталтика.

Диария, придружена от болка и повръщане, понякога се бърка с чревна инфекция от страна на пациента. Очаквайки, че болестта ще премине самостоятелно, пациентът пропуска времето, когато може да предотврати развитието на необратими процеси, като по този начин влошава прогнозата.


Чревният инфаркт се развива с пълно прекратяване на притока на кръв в мезентериалните съдове 5-17 часа след началото на заболяването. Този етап се характеризира с некроза на чревната тъкан. Смъртността на този етап от заболяването е изключително висока. Чревният инфаркт се проявява с тежка интоксикация, повръщане и запек, което се случва в резултат на разрушаването на чревните тъкани. Синдромът на болката първо се увеличава и след това намалява. Подобно облекчаване на симптомите показва отмиване на нервните окончания. Кръвното налягане е нестабилно. Коремът по време на палпацията е мек, под пъпа има печат. Понякога чревният инфаркт се съпровожда от шок.

Перитонитът се развива след 17-36 часа след началото на заболяването като усложнение на мезентериалната тромбоза. Тя се превръща в резултат от разрушаването на чревната стена, по време на перфорацията й, съдържанието попада в коремната кухина. Възпалителният процес се развива, това е съпроводено с повишаване на телесната температура, надуване на корема и напрежение в коремната стена. Болката може да изчезне за няколко часа и да се появи отново.

Тромбозата на мезентериалните артерии може да има бърз ход, следователно, когато се появят първите симптоми, трябва незабавно да се повика спешна медицинска помощ.

Тромбозата на мезентериалните вени се проявява с тежка коремна болка, чести изпражнения, в които се откриват примеси от кръв и слуз. С развитието на некрозата в тъканите на чревната стена се развива перитонит. Запушването на мезентериалната вена, както и артериите е изключително опасно състояние, което изисква медицинска помощ. Този тип заболяване обаче се характеризира с бавно нарастване на симптомите, което може да настъпи в рамките на 5-7 дни.

перспектива

Прогнозата зависи от етапа на диагностициране на мезентериалната тромбоза. Обструкцията на мезентериалните артерии изисква спешна медицинска помощ. Ако лечението се извършва в ранните стадии, смъртността не надвишава 30%. В случай на започване на терапевтични интервенции след 8 часа от началото на заболяването, всеки час забавяне води до увеличаване на смъртността. В етап 2 и 3, дори и при успешна операция за отстраняване на кръвен съсирек, смъртността може да достигне 70%. Тази неблагоприятна прогноза се обяснява с нарастващите симптоми на интоксикация и прогресирането на основното заболяване, което води до тромбоза.

диагностика

На етапа на диагностициране на тромбоза на мезентериалните артерии и вени е важно да се разграничи това заболяване от други видове чревни лезии, които имат сходни симптоми: апендицит, пептична язва, както и от патологията на женската репродуктивна система.

Ако подозирате тромбоза на мезентериалните съдове, пациентът се доставя спешно в хирургичното отделение на болницата, където се извършва диагностика и лечение. Хирургът изяснява историята на пациента и оценява симптомите. След проверката се назначават лабораторни изследвания и инструментални изследвания.

Ако се подозира мезентериална тромбоза, се извършват следните действия:

  • пълната кръвна картина определя повишаването на нивата на левкоцитите и скоростта на утаяване на еритроцитите;
  • биохимичен кръвен тест: некроза при мезентериална тромбоза се проявява чрез повишаване на нивото на протеините;
  • коагулограма показва промени в системата за кръвосъсирване;
  • ултразвуково изследване на коремната кухина;
  • изчислителни и магнитно-резонансни изображения;
  • ангиография (контрастиращ метод на изследване) позволява откриване на тромбоза и определяне на нейната локализация;
  • диагностична лапароскопия - минимално инвазивна интервенция, която ви позволява да изследвате коремните органи и да установите наличието на патология;
  • при липса на възможност за извършване на лапароскопия е възможна лапаротомия.

В ранен стадий на развитие на заболяването, когато промените са обратими, само ангиография и лапароскопия ще позволят диагностициране на тромбоза. Други методи ще бъдат информативни само при тежка патология.

лечение

Изборът на лечение за чревна мезентериална тромбоза зависи от етапа на диагностициране на заболяването. В ранните стадии е възможно да се провежда амбулаторна терапия с изравняване на лекарствата. На пациента се предписват антикоагуланти за резорбция на кръвен съсирек. Ако се диагностицира тромбоемболизъм на мезентериалните съдове на късен етап, се посочва спешна хирургична интервенция.

Хирургичното лечение на остра мезентериална тромбоза включва следните стъпки:

  • изследване на червата и палпиране на мезентериалните съдове;
  • определяне наличието на пулсации в артериите на границата на засегнатата област, в случай на съмнение, мезентерията се разрязва за установяване на артериално кървене;
  • отстраняване на тромба;
  • реконструкция на повредения кораб;
  • ако операцията се извършва в късен стадий на заболяването, а в тъканите има огнища на некроза, е необходимо да се отстрани засегнатата част на червата;
  • в 3 етапа на патология се извършва абдоминална промивка;
  • следоперативният период включва задължително назначаване на антикоагуланти (хепарин, варфарин).

Реконструкцията на съда в областта на стеноза или тромбоза включва създаването на шънт, който осигурява кръвен поток между мезентериалната артерия и аортата. Този метод е ефективен.

предотвратяване

Тромбозата на мезентериалните съдове е опасно състояние, което изисква незабавна медицинска помощ. Въпреки това, дори лечението не гарантира благоприятна прогноза. Ето защо трябва да се обърне специално внимание на превантивните мерки.


За да се предотврати развитието на тромбоза на мезентериалните съдове трябва:

  • премахване на рисковите фактори: наднормено тегло, лоши навици, заседнал начин на живот;
  • време за лечение на заболявания на сърдечно-съдовата система;
  • пациентите с повишен риск да даряват кръв на коагулограма веднъж на всеки 6 месеца, а при откриване на повишаване на кръвосъсирването се предписва профилактично приложение на средства за разреждане на кръвта;
  • време за лечение на чревна патология;
  • в следоперативния период да се съобразят с препоръките на лекаря по отношение на лекарството и началото на двигателната активност;
  • в случай на хирургични интервенции на съдовете, приемайте антикоагуланти и антиагреганти, предписани от лекар.

Освен това трябва да се разбере значението на поддържането на здравословен начин на живот и спазването на принципите на правилното хранене. Такива мерки служат за превенция на много заболявания, включително патология на сърдечно-съдовата система, която често става причина за тромбоза на мезентериалните артерии.

Мезентериалната артерия е

Начало »Съдови нарушения» Запушване на мезентериална артерия - мезентериална исхемия

Ограничаване на мезентериалните артерии - мезентериална исхемия

Съдови заболявания - ЛЕЧЕНИЕ НА ГРАНИЦИТЕ - TreatmentAbroad.ru - 2007

Причината за исхемията е свиване или блокиране на мезентериалните артерии. Най-често мезентериалната исхемия засяга възрастната и старческата възраст. Според курса му, мезентериалната исхемия е остра, когато симптомите се появяват рязко и хронично, когато симптомите на исхемия на тънките черва се появяват постепенно и периодично.

Кръвоснабдяването на цялото черво на нашето тяло се дължи на мезентериалните (мезентериални) артерии. Тези артерии се отдалечават от аортата на различни нива. Има само две - горната, която е част от така наречения целиакия, а долната - от аортата.

Когато кръвотокът е нарушен в тези артерии (поради различни причини), възниква исхемия на червата. Обикновено мезентериалната исхемия засяга тънките черва, по-рядко дебелото черво.

Какви са причините за мезентериалната исхемия?

Най-честата причина за остра мезентериална исхемия е внезапното запушване на лумена на чревните артерии. Това се случва при сърдечно заболяване като предсърдно мъждене. Предсърдното мъждене е вид нарушение на сърдечния ритъм, което възниква при стеноза (контракция) на митралната клапа. При този вид аритмия, стените на сърцето много бързо се свиват, което води до развитие на кръвен съсирек в сърдечната кухина. Тези съсиреци по-нататък навлизат в аортата, откъдето се въвеждат в мезентериалните артерии. В същото време, симптомите на заболяването зависят както от размера на кръвните съсиреци, така и от калибъра на клоните на мезентериалната артерия, в която е настъпило блокирането.

Внезапното запушване на артериите, доставящи червата, води до бърза некроза на стените му. Това води до развитие на силна болка в корема и поява на перитонит - най-трудното усложнение.

Какви са признаците на мезентериалната исхемия?

При хронична мезентериална исхемия коремната болка може да се появи в рамките на 15-60 минути след хранене. Болката може да се появи във всяка част на корема, но най-често в средната и горната му част. Коремната болка при хронична мезентериална исхемия може да продължи до час и половина, след което постепенно спада. Болката се появява отново след всяко хранене. В същото време пациентите с хронична мезентериална исхемия често губят тегло, защото дори когато са гладни, те издържат, опитвайки се да избегнат рецидив на коремна болка.

Появата на коремна болка при хронична мезентериална исхемия се обяснява с механизма, намалява се механизмът на болка при ангина и се свързва с атеросклеротично увреждане на артериите. След хранене се появява повишена чревна подвижност. Въпреки това, поради факта, че кръвоснабдяването на червата е нарушено поради свиване на артериите с атероматозни плаки, се появява болка.

Понякога симптомите на мезентериалната исхемия могат да бъдат неясни, изтрити. В допълнение към коремната болка и загуба на тегло, тя има следните симптоми:

  • диария
  • гадене
  • повръщане
  • инфлация
  • запек

Острата исхемия се проявява чрез внезапна силна коремна болка. Тази болка понякога дори не се премахва наркотични аналгетици. Освен това може да има гадене и повръщане.

Така че, основните причини, водещи до появата на мезентериална исхемия са

  • атеросклероза
  • тромбоемболизъм

Както вече споменахме, с атеросклероза се образуват плаки по стените на артериите, които стесняват лумена. Това от своя страна води до лош приток на кръв. Атеросклерозата е причина за хронична мезентериална исхемия.

Причината за острата мезентериална исхемия е най-често тромбовият емболизъм. Тези кръвни съсиреци се въвеждат в мезентериалната кръв от сърцето.

Има и други причини за мезентериална исхемия:

  • Ниско кръвно налягане
  • Застойна сърдечна недостатъчност
  • Стратификация на аортна аневризма
  • Нарушения на кръвосъсирването

Трябва да се помни, че мезентериалната исхемия е спешна. В случай на забавено лечение за медицински грижи са възможни сериозни усложнения, водещи до отстраняване на част от червата.

Диагностика на мезентериалната исхемия

В началото лекарят пита пациента за оплакванията, тяхното естество, време и предписание. Провежда се пълен преглед, включващ инструментални диагностични методи. Тези методи включват:

  • Ангиографията (в този случай, артериография) е методът на избор, особено в ситуация на остра мезентериална исхемия, когато се изисква бърза диагностика. Този метод се състои в това, че катетърът се вкарва в феморалната артерия чрез достъп в областта на ингвиналната гънка. Върхът на катетъра се подава над мястото на изтичане на мезентериалните артерии от аортата. Целият процес се следи в реално време на монитора. След това през катетъра се инжектира рентгеноконтрастно вещество. След това се прави серия от рентгенови изображения. Ангиографията също ви позволява да започнете лечение веднага след получаване на резултатите от изследването.
  • Доплеров ултразвук. Този метод ви позволява да определите скоростта на кръвния поток, а също така показва структурата на артериите, мястото на тяхното стесняване или блокиране.
  • Кръвен тест Обикновено при остра мезентериална исхемия има повишено ниво на левкоцити в кръвните клетки, което сигнализира за наличието на възпаление в организма.
  • Компютърната томография е метод, който позволява визуализация на коремните органи в слоеве. Този метод позволява да се идентифицират, по-специално, асетичната аневризма.
  • Магнитна резонансна ангиография - методът позволява да се получат триизмерни изображения на засегнатите съдове и органи в слоеве. Въпреки това, неговата употреба е ограничена в присъствието на имплантирани изкуствени пейсмейкъри или метални протези.

Лечение на мезентериална исхемия

Основната цел на лечението на мезентериалната исхемия е да възстанови нормалния чревен кръвен поток възможно най-скоро. В зависимост от вида на исхемията, остра или хронична, лечението може да бъде както в спешен случай, така и по планиран начин.

Един от методите за лечение на хронична мезентериална исхемия е трансаортната ендартеректомия. В този случай, хирургът отваря коремната кухина за достъп до аортата и мезентериалните съдове. След тази ендартеректомия се извършва отстраняване на атероматозни плаки от вътрешната стена на артериите. Друго съвременно лечение за хронична мезентериална исхемия е байпас. Тя се състои във факта, че хирургът инсталира шунт, заобикалящ стеснения участък на мезентериалната артерия. Като шънт обикновено се използва сафенална вена на бедрото на пациента или синтетична тръба. След байпасната операция се възстановява притока на кръв в засегнатата артерия.

Днес най-съвременните методи за възстановяване на нарушения на кръвния поток през кръвоносните съдове са ангиопластиката и стензирането. Ангиопластиката се състои от водене до мястото на стесняване на артерията на конкретен катетър с надуващ се балон в края. Когато върхът на катетъра е на мястото на свиване, балонът се надува и луменът на артерията се разширява. Тази процедура може да бъде допълнена със стентиране. Стентирането се разбира като поставяне на стент на място, където артерията е стеснена - цилиндрична форма на телена структура, която служи като скелет за артериалната стена и не позволява да се стеснява още повече.

Лечението на остра мезентериална исхемия е извънредна ситуация, тъй като късното лечение развива чревна некроза и перитонит. За лечение на остра мезентериална исхемия се използват тромболитични лекарства, които разтварят кръвния съсирек. Тези лекарства се вкарват през катетъра по време на ангиографията. Въпреки това, този метод не винаги е ефективен, в допълнение, има противопоказания за това: наличието на прясно кървене стомашна или дуоденална язва, последните интрацеребрален кръвоизлив, както и някои други. В случай на опасност от чревна некроза, лекарят трябва да премахне кръвоносните съсиреци хирургично.

Трябва да се каже, че лечението на мезентериалната исхемия зависи от много фактори, като ефективността на даден метод, риска от усложнения и продължителността на лечението.

8 (925) 740-58-05 - СПЕШНО ЛЕЧЕНИЕ ПО ГРАНИЦАТА

Исхемия на мезентериалната артерия

Какво е исхемия на мезентериалната артерия?

Исхемията на мезентериалната артерия е състояние, което ограничава притока на кръв към червата. Има три основни артерии, които доставят кръв към малките и дебелите черва. Те са известни като мезентериални артерии. Свиването или блокирането на артериите намалява количеството кръв, която се движи в храносмилателния тракт.

Когато червата не получават достатъчно богата на кислород кръв, тя може да доведе до сериозни здравословни проблеми, включително клетъчна смърт и трайни увреждания. Може дори да е животозастрашаващо.

Причини Какви са причините за исхемията на мезентериалната артерия?

Хората от всяка възраст могат да развият исхемична мезентериална артерия (MAI), но това е най-често при възрастни над 60-годишна възраст.

MAI може да се появи при сърдечно-съдови заболявания. Мезентериалните артерии, които доставят кръв към червата, се отклоняват от аортата - главната артерия на сърцето. Увеличаването на телесните мазнини, наречено атеросклероза, може да доведе до сърдечни заболявания. Това сърдечно заболяване обикновено се появява в комбинация с промени в аортата и съдове, които се отклоняват от аортата.

Високият холестерол допринася за исхемията, защото причинява нападение на артериалната линия. Това образуване на плаки причинява вазоконстрикция и намалява притока на кръв към червата. По-вероятно е да развиете атеросклероза, ако пушите, имате диабет, имате високо кръвно налягане или имате висок холестерол.

Кръвните съсиреци могат да блокират мезентериалните артерии и да намалят притока на кръв към храносмилателния тракт. Кръвен съсирек е група от кръвни клетки, които се придържат заедно. Кръвните съсиреци също могат да увеличат риска от инсулт, ако влязат в мозъка. Хапчета за контрол на раждаемостта и други лекарства, съдържащи естроген, могат да увеличат риска от развитие на кръвни съсиреци.

Използването на кокаин и метамфетамин също може да предизвика исхемия при някои хора. Тези лекарства правят кръвоносните съдове стеснени.

Друга възможна причина за исхемия е операцията върху кръвоносните съдове. Операцията може да създаде белег, който стеснява артериите.

Симптоми Какви са симптомите на исхемия на мезентериалната артерия?

Исхемията на мезентериалната артерия има два вида: остър и хроничен. Острата форма на заболяването се появява внезапно. Острата исхемия има тежки симптоми. Хроничният тип MAI има по-постепенно начало. За повечето хора кръвните съсиреци причиняват остра исхемия. Атеросклерозата обикновено е причина за хронична исхемия.

  • болки в корема и нежност
  • подуване на корема или пълно чувство
  • диария
  • гадене
  • повръщане
  • треска

Може също така да имате внезапно желание да имате чести движения на червата по време на остър случай на МАИ. Кръвта в изпражненията е често срещан симптом.

Болките в стомаха след хранене също са симптом на хронична исхемия, може да се развие страх от хранене поради изчакване на болка. Това може да доведе до нежелана загуба на тегло.

Диагноза Как се диагностицира исхемията на мезентериалната артерия?

Вашият лекар ще провежда медицинската си история и ще извършва физически преглед, за да диагностицира MAI. Инструментите за изобразяване могат да потвърдят стесняване на една или повече мезентериални артерии. Те включват:

  • КТ: рентгенови лъчи, които произвеждат напречни изображения на структурите на тялото и органите
  • Ултразвук: сонограма, използваща високочестотни звукови вълни за създаване на изображения на органи
  • ЯМР: магнит и радио вълни, които гледат на органите на тялото
  • MRA: Магнитна резонансна ангиография (MRA) е MRI сканиране на артериограми на кръвоносните съдове
  • : Процедура, която използва рентгенови лъчи и специална боя за инспекция в кръвоносните съдове

Лечение Какво е лечението на исхемията на мезентериалната артерия?

Остри блокажи в червата трябва да се лекуват незабавно, за да се предотврати смъртта на тъканите. Като правило, в случай на остра исхемична атака, операцията премахва блотиращите съсиреци, белези и части от червата, които вече са умрели. Вашият лекар може да предпише лекарства за намаляване на кръвта, за да предотврати бъдещи кръвни съсиреци.

Друга възможност за лечение на стеснени артерии е ангиопластиката. Мрежестата тръба, наречена стент, се вмъква в стеснена артерия, за да я държи отворена. В случаи на пълно запушване, понякога блокираната артерия е напълно изключена.

Хирургията може да лекува хронична исхемия на мезентериалната артерия, ако е необходимо. Операцията не винаги е необходима, ако чревната исхемия прогресира бавно. Корекцията на начина на живот може да помогне за преодоляване на атеросклерозата по естествен начин. Промените в начина на живот могат да включват следните диети с ниско съдържание на мазнини, с ниско съдържание на натрий, за намаляване на холестерола и кръвното налягане. Ежедневните упражнения могат да понижат холестерола, да регулират кръвното налягане и да повишат здравето на сърцето.

Тези лекарства също играят роля в лечението на исхемия на мезентериалната артерия:

  • антибиотици (ако инфекцията причинява запушване в чревните артерии)
  • за предотвратяване на бъдещи кръвни съсиреци, като хепарин или варфарин
  • вазодилататори за разширяване на кръвоносни съдове като хидралазин

Какво е дългосрочна прогноза?

Повечето хора с хронична исхемична мезентериална артерия се възстановяват добре с промени в лечението и начина на живот. Острата чревна исхемия има по-голяма вероятност за заболеваемост, тъй като лечението може да настъпи твърде късно, след като чревната тъкан вече е мъртва. Бързото лечение е задължително условие за здравословен начин на живот.

Остра оклузия на мезентериалните съдове

Острата оклузия на мезентериалните съдове е остро увреждане на кръвообращението в мезентериалните съдове, което води до чревна исхемия. Болестта се проявява като остра, непоносима болка в корема, повръщане и диария, смесени с кръв, състояние на шок. Диагнозата на острата оклузия на мезентериалните съдове се определя въз основа на клиничната картина, данните за селективна ангиография, рентгенография на коремната кухина, лапароскопия. Острата оклузия на мезентериалните съдове изисква спешна хирургична намеса (емболус или тромбоендартериоектомия, резекция на засегнатата черва), превенция на перитонита и повтарящи се оклюзии.

Остра оклузия на мезентериалните съдове

Острата оклузия на мезентериалните съдове е спешна патология в гастроентерологията, резултат от тромбоза или емболия на мезентериалните съдове. Острата оклузия на мезентериалните съдове се проявява с рязко увреждане на кръвообращението в съдовите зони проксимално и дистално до мястото на обструкция, придружено от тежък ангиоспазъм и допълнително тромбообразуване, в резултат на което възниква остро хранително разстройство и исхемично увреждане на чревната стена. В бъдеще започват да се развиват необратими деструктивни промени, образува се анемичен и хеморагичен инфаркт (некроза) на червата. Острата оклузия на мезентериалните съдове се характеризира с изключително тежко течение и висока смъртност.

Локализацията и степента на исхемичните лезии на червата при остра оклузия на мезентериалните съдове зависи от вида и нивото на обструкция, наличието на странични начини за компенсиране на кръвния поток. В 90% от случаите се наблюдава оклузия на главния ствол или на един от клоните на горната мезентериална артерия, като в по-голяма степен се осигурява кръвоснабдяването на храносмилателния тракт. Долната мезентериална артерия има добри странични връзки, затова, когато е запушена, рядко възникват сериозни нарушения на мезентериалното кръвообращение. Оклузията на мезентериалните вени е по-рядка; Възможно е и смесено увреждане на мезентериалните артерии и вени, при което острата оклузия на един от съдовете се предшества от хронична обструкция на другата.

Острата оклузия на мезентериалните съдове се наблюдава предимно при мъже над 50-60 години.

Причини за остра оклузия на мезентериални съдове

Острата оклузия на мезентериалните съдове се развива като усложнение на различни сърдечносъдови заболявания (атеросклероза, сърдечни дефекти, системни алергични васкулити, ревматизъм, хипертония, абдоминална аортна аневризма, аритмия), предишни операции на сърцето и аортата, злокачествени тумори и наранявания.

Тромбозата и емболията са пряката причина за остра оклузия на мезентериалните съдове. По време на тромбоза луменът на мезентериалните съдове се блокира от тромб, образуван в резултат на промени в съдовите стени на фона на повишеното съсирване на кръвта и бавния кръвен поток (патогенетичната триада на Вихров). При емболия се наблюдава обструкция на мезентериалните съдове с частица туморна тъкан, чуждо тяло или въздушен мехур, които мигрират от основния източник на увреждане с кръвен поток.

Остра оклузия на мезентериалните съдове може да настъпи с компенсация, субкомпенсация и декомпенсация на мезентериалния кръвен поток. При компенсиране на мезентериалния кръвоток (спонтанно или под влиянието на консервативна терапия), всички функции на червата се възстановяват напълно. Подкомпенсацията на мезентериалния кръвоток поради недостатъчно кръвоснабдяване може да доведе до редица чревни заболявания: коремна жаба, улцерозен ентерит и колит и др. Декомпенсацията на мезентериалната циркулация води до широко разпространен гноен перитонит и развитие на тежък абдоминален сепсис.

Симптоми на остра оклузия на мезентериалните съдове

Клиничната картина на острата оклузия на мезентериалните съдове може да бъде предшествана от предшественици на заболяването, подобно на състоянието преди инфаркта, т.нар. "Коремна жаба".

В повечето случаи, острата оклузия на мезентериалните съдове има внезапно начало и на етапа на исхемия (първите 6-12 часа) се характеризира с непоносима болка в корема. Пациентът е разтревожен, не намира място за себе си, отнема принудена поза с притиснати до стомаха крака. Има гадене и повръщане с примес на жлъчката и кръвта, по-късно повръщане с фекална миризма, повтарящи се течни изпражнения с примес на кръвта ("исхемично движение на червата").

Налице е остър бледност на кожата, цианоза, състояние на шок, повишаване на кръвното налягане от 60-80 единици (симптом на Blinov), брадикардия. Острата оклузия на мезентериалните съдове се характеризира с несъответствие между тежестта на състоянието на пациента и данните от неговото изследване: през първите часове коремът остава мек, коремната стена участва в дишането, има слаба болка без симптоми на перитонеално дразнене.

В инфарктния стадий (6-12 часа след началото на острата оклузия на мезентериалните съдове) болката чувствително намалява, но местната болка (в областта на чревната лезия) се увеличава по време на палпацията, усеща се подобно на теста подуване (синдром на Мондор), състоянието на пациента се влошава, Евакуационната функция на червата се поддържа, кръвното налягане се връща към нормалното и честотата на пулса се увеличава.

Стадийът на перитонита започва в 18-36 часа от момента на острата оклузия на мезентралните съдове, характеризира се с рязко влошаване на състоянието: повишена болка (особено по време на движение), тежка интоксикация, признаци на перитонит, паралитична чревна обструкция.

Диагностика на остра оклузия на мезентериални съдове

Разпознаването на острата оклузия на мезентериалните съдове зависи от анализа на клиничната картина на заболяването: синдром на остра коремна болка, анамнеза за сърдечно и съдово увреждане. Важна диагностична стойност е изследването на коагулограма, определящо броя на тромбоцитите, холестерола в кръвта.

При проучване рентгенография на коремната кухина се определя от пневматизация на червата, наличието на хоризонтални нива на течност в коремната кухина. Специфичен метод за диагностициране на остра оклузия на мезентериалните съдове е селективна мезентериография, която вече в ранен стадий на заболяването може да разкрие липсата на кръвен поток в ствола и клоните на мезентериалната артерия. Ако е технически възможно, се извършва магнитно-резонансна ангиография на мезентериалните съдове.

Диагностичната лапароскопия ви позволява да откривате промени в червата и коремната кухина, наличието на признаци на анемичен и хеморагичен инфаркт на червата. Острата оклузия на мезентериалните съдове се диференцира от перфорирани стомашни и дуоденални язви, остър апендицит, чревна обструкция, остър панкреатит и остър холецистит.

Лечение на остра оклузия на мезентериални съдове

При остра оклузия на мезентериалните съдове е показана спешна хирургична намеса, чиято цел е ревизия на червата с оценка на неговата жизнеспособност, ревизия на основните мезентериални съдове, отстраняване на причината за съдова обструкция и възстановяване на мезентериалния кръвоток, резекция на некротичен дебел, предпазване от перитонит.

Чревната реваскуларизация се осъществява чрез непряк емболус или тромбоандертериоектомия, в трудни случаи се извършва реконструктивна байпасна байпасна хирургия с използване на съдови протези (протеза на горната мезентериална артерия).

В случай на некроза на червата, реваскуларизацията се допълва от частична или обширна резекция на засегнатите области на червата и активен назоинтестинален дренаж за лечение на постоперативна чревна пареза. След 24-48 часа е възможно да се извърши релапаротомия, за да се наблюдава състоянието на коремната кухина или налагането на забавена анастомоза.

Предварително и постоперативно лечение на пациента с остра оклузия на мезентериалните съдове включва администриране на антитромботични лекарства за предотвратяване на реемболия и ретромбоза; интензивни мерки за възстановяване на BCC, премахване на интоксикацията, подобряване на кръвния поток и метаболизма на тъканите, стабилизиране на сърдечната дейност. Антибактериална терапия, дрениране и санация на коремната кухина се провеждат за предотвратяване на гангрена и перитонит.

Прогноза и превенция на остра оклузия на мезентериални съдове

Възстановяването на кръвния поток в мезентериалните артерии през първите 4-6 часа („златният период”) може да предотврати инфаркта на червата и да възстанови неговата функция. По правило хирургичната намеса се осъществява на етап II и III на остра оклузия на мезентериалните съдове, така че смъртността след операцията достига 80-90%. Прогнозата влошава присъствието на основното заболяване, което е довело до остро увреждане на мезентериалната циркулация.

Превенцията на острата оклузия на мезентериалните съдове се състои в своевременното елиминиране на потенциалния източник на тромбоемболизъм, т.е. на основното заболяване (атеросклероза, предсърдно мъждене, ревматична болест на сърцето, аневризма и др.).

Атеросклероза на мезентериалните артерии

Атеросклероза на мезентериални артерии, симптоми

Атеросклерозата на мезентериалните артерии се проявява чрез "коремна жаба" и нарушена храносмилателна функция.

Клинични симптоми на атеросклероза на мезентериалните артерии:

Статията: “Атеросклероза на мезентериалните артерии, симптоми” от раздела Заболявания на сърдечно-съдовата система t

Клинична ангиология

- заболявания на артериите и вените на възпалителна и невъзпалителна природа, етиология и патогенеза, клиника и диагностика, лечение и профилактика на съдови заболявания.

Атеросклероза на мезентериалните артерии

Както вече беше отбелязано, атеросклерозата често се локализира в коремната аорта. Крайната част на коремната аорта и устата на висцералните клони са най-засегнати. Атеросклеротичните промени в стволовете на мезентериалните артерии обикновено са по-слабо изразени, отколкото в коремната аорта и по-остри, отколкото в клоните на мезентериалните артерии. Така процесът се простира от центъра към периферията. По-интензивно увреждане се наблюдава в горните мезентериални, целиакии и артерии на далака. Честото и интензивно развитие на атеросклероза в горната мезентериална артерия е особено важно при възникването на заболяването, тъй като то доставя кръв към панкреаса, дванадесетопръстника и тънките черва и голяма част от дебелото черво. Долната мезентериална артерия винаги е по-малко засегната от другите коремни артерии. По-чести лезии на горната мезентериална артерия могат да се обяснят с нейните анатомични особености, а именно, с широк диаметър и изпускане от аортата под ъгъл от 45 °. Разграничават се четири форми на съдови лезии: поражение на устата или артериален ствол с атеросклеротични плаки, концентрично увреждане на "преходната" зона на артерията и смесено увреждане.

Запушването на мезентериалните артерии най-често в клиничната ангиология се характеризира с появата на клиничен симптомен комплекс на коремната жаба - атака на исхемична болка в корема по време на периода на най-голяма функционална активност на храносмилателните органи, в резултат на несъответствие между повишената им необходимост от кръвоснабдяване и ограничените възможности на съдовия слой.

В развитието на обструкция на мезентериалните съдове се разграничават два етапа: 1) функционални промени (в началото на този етап се наблюдава само спазъм на съдовете на мезентерия); 2) съдова тромбоза. Както при ангина (миокарден инфаркт), с коремна жаба (инфаркт на чревната стена) може да има междинни форми. Това е остра малка фокална исхемия, дегенерация и некроза на чревната стена или лезии, водещи до поява на кръвоизливи. В тази връзка има три форми (или етапи) на мезентериална съдова недостатъчност: 1) преходна недостатъчност без изразени анатомични последствия; 2) неуспех с обратими анатомични последици; 3) недостатъчност с развитие на некроза (инфаркт) на исхемичната стена и перитонит. Патогенезата на коремната жаба е подобна на патогенезата на ангина пекторис. Болестният синдром възниква в резултат на исхемия на храносмилателните органи (най-често чревни стени), дължаща се на спазъм на мезентериалните артерии или органично увреждане на тях (склеротично стесняване, оклузия), предимно след хранене, когато се изисква повишено кръвоснабдяване на функциониращ орган. Влошават се секреторните и двигателните функции. Намаляването на снабдяването с кислород на червата я води до състояние на повишено дразнене. Получената ацидоза е дразнител на чувствителните към болка окончания на симпатиковите нерви, разположени в чревната стена. При тромбоза или емболия на големи и основни артерии, пациентът развива некроза (инфаркт) на червата. Трябва да се отбележи, че често се наблюдава стеноза и оклузия на целиакия и мезентериалните артерии не винаги са придружени от атаки на коремната жаба. Това се дължи на наличието на широка мрежа от анастомози, както и на васкуларизацията на отделните органи (например стомаха) от различни артериални стволове. Ето защо, само значително стесняване на началните (големи) участъци на артериите води до исхемия, отслабване на храненето, увреждане на функциите и структурата на съответните органи. Поради неравномерното развитие на анастомозите, по-големи възможности за поява на исхемия се появяват в горната част на корема, отколкото в долната част на корема. Клиника. Въпреки че няма специални класификации за атеросклероза на мезентериалните артерии и коремната жаба, обаче, по аналогия с нарушена циркулация на кръвта в сърцето при атеросклероза на коронарните артерии, е възможно да се разграничат хроничните и остри стадии на това заболяване (А. И. Грицюк, 1973). В първия случай е налице относително малко, но трайно увреждане на кръвообращението без забележими клинични прояви или с едва забележими симптоми на храносмилателни разстройства, във втория случай кръвоснабдяването на коремните органи се влошава критично в периоди на голяма храносмилателна дейност с повече или по-малко типична клинична картина. Най-изразеният пристъп на коремната жаба достига с тромбоза и развитие на инфаркт. Проявлението на интермитентна коремна жаба A. L. Myasnikov (1960, 1965) се дължи на исхемичния стадий на атеросклероза, тромбоза на мезентериалните артерии, възникващи на този фон с развитието на инфаркт на червата - до тромбонекроза.

Основните клинични симптоми на коремната жаба са болка, диспептични симптоми, чревна дисфункция, прогресивно недохранване, съдов шум в епигастриума.

С изразена атака на коремната жаба се появява остра конвулсивна (пареща, рязана) болка в корема (главно в епигастралната област), обикновено в разгара на храносмилателната система (не по-рано от 15-30 минути или по-късно след хранене) и продължава 1 Понякога болката е толкова тежка, че пациентът губи съзнание за кратко време поради рефлексен спазъм на мозъчните артерии. Болката може да бъде по-краткотрайна (от 1-2 до 15-20 минути). Той не е свързан с физически стрес, локализиран е в корема, не облъчва, обикновено спира след прием на нитроглицерин.

Първоначално болката се появява само след тежко или вечерно хранене, след което става постоянен симптом, така че пациентите се въздържат от хранене. Пристъп на болка е придружен от подуване на корема, запек, често оригване. В бъдеще, заедно с болка и метеоризъм, фетидната диария може да се появи 2-3 пъти на ден. Фекалиите съдържат неразградени хранителни частици и неабсорбиращи се мазнини. Желанието за дефекация възниква скоро след хранене и след всяко хранене. Налице е изтощение, дехидратация, пациентът има жълт цвят и намаляване на тургора на кожата. При продължителна и тежка атака на коремната жаба, изпражненията могат да се смесват с кръв. Възможни са сърцебиене, задух и рефлекторна болка в областта на сърцето. При пациенти с бърз пулс, често повишава кръвното налягане. Поради метеоризма диафрагмата е висока. Коремната преса е напрегната, перисталтиката отсъства. В епигастралната област често се чува систоличен съдов шум - от леко духане до грубо драскане, нисък тонус. При продължително протичане на заболяването се развива тежка кахексия, дължаща се на диария. Описаната типична клинична картина на коремната жаба е сравнително рядка (според нашите наблюдения, в 19.2% от случаите). По-често (според нашите данни, в 36,5% от случаите) има леко изразена, изтрита форма на коремната жаба, проявяваща се с газове, болки в корема и забавено изпражнение.

В ранните стадии на нарушения на кръвообращението в коремните съдове (исхемичният стадий на атеросклероза, според А. Л. Мясников), има твърде несигурни промени в функцията на храносмилателната система, а понякога и в черния дроб (абдоминално раздуване, запек, налягане в епигастриума и в десния хипохондрий). Леки, но трайни форми на мезентериална недостатъчност на кръвообращението поради атеросклероза водят до временна исхемия на тъканите на стомашните стени и червата, развитието на симптоми на атония и метеоризъм. Такава хронична мезентериална недостатъчност е особено характерна за лезии на горната мезентериална артерия, която е по-лоша в анастомозите в сравнение с долната мезентериална артерия. Мезентериалната недостатъчност се увеличава по време на повишена храносмилателна функция, която е съпроводена с различни диспептични симптоми (чувство на натиск в корема, подуване, оригване, запек). В резултат на недохранване на стените на храносмилателния апарат (постоянно, но умерено, с периоди на пароксизмално усилване) се променя секреторната и ензимната активност на жлезите, моторните и евакуационните функции, което води до горните оплаквания. Симптомите на мезентериалната васкуларна недостатъчност често трябва да се разглеждат като един от най-ранните признаци на атеросклероза като цяло и по-специално на атеросклероза на коронарните артерии на сърцето. Всякакви специфични признаци при пациенти с коремна жаба в лабораторно проучване не могат да бъдат идентифицирани. Понякога в изпражненията се открива кръв. При продължителна коремна жаба се развива анемия, дължаща се на кахексия. Рентгеновото изследване на коремната аорта може да открие огнища на калцификация на места, съответстващи на отделянето и канала на мезентериалните артерии. Аортографията и селективната артериография са от голяма полза при идентифицирането на анатомични дефекти в коремната аорта и в отклоняващите се от нея съдове. Основните ангиографски признаци на атеросклероза са: дефекти на пълнене, печени хълбоци, назъбени артерии, неравномерно стесняване и разширяване на артериалния лумен, промени в интензивността на контрастното вещество, оклузия на съдовия сегмент, наличие на добре дефинирана кръвоносна мрежа. Трудна е диагностиката на коремната жаба, причинена от атеросклероза на мезентериалните артерии. Често се бърка с апендицит, холецистит, панкреатит, бъбречно или жлъчнокаменна болест, пептична язва. Тя трябва да се отличава от псевдо-коремната жаба (локализация на ангина болка в жабето на гръдния кош в епигастриалната област, статус gastralgicus при миокарден инфаркт), въпреки че трябва да се помни, че при някои пациенти коронарните артерии и мезентериалните артерии могат да бъдат едновременно засегнати от атеросклероза. Важни диференциални диагностични признаци на атеросклероза на мезентериалните артерии: обикновено краткосрочен характер на болезнени пристъпи, тяхната връзка с височината на храносмилането, липса на болка, характерна за други заболявания на локализацията и облъчването, метеоризъм, липса на звуци при слушане на червата, положителен резултат при използване на вазодилататори, характерен модел аорто и артериография. Лечение. По време на пристъп на болка се показва топлина върху коремната област, вазодилататори (нитроглицерин, други вазодилататори). Ако болката не е спряна, интрамускулно и интравенозно се инжектират коктейли, състоящи се от дипирон или баралгин, папаверин и дифенхидрамин. При липса на ефект се предписват наркотични вещества на пациентите. За да се намали дозата и да се засили ефекта на наркотичните вещества, можете да ги въведете в смес с аналгетици, дифенхидрамин, супрастин, дипразин (пиполфен), диазепам (седуксен). В периода извън периода е необходимо да се следи редовността на храненето и функцията на червата, да се приемат вазодилататори. След ангиография може да се постави въпрос за хирургично лечение. Всички дейности се извършват в комбинация с диета и средства за понижаване на липидите.

Прогнозата като цяло е неблагоприятна и до голяма степен зависи от тежестта на анатомичните промени на съдовете, засегнати от атеросклероза. Пристъп на абдоминална жаба може да доведе не само до исхемия или обратима дистрофия на чревната стена, но и до тромбоза с развитието на миокарден инфаркт. Превенцията на коремната жаба е тясно свързана с превенцията и лечението на атеросклероза.

Атеросклероза на мезентериалните артерии

Атеросклерозата на мезентериалните артерии протича различно в зависимост от степента и местоположението на лезията на съдовата стена.

симптоми

При пациенти с атеросклероза, при възрастни хора, острата и пароксизмална болка в корема, прекратена от вазодилататори и лекарства, може да предложи идея за атероматоза на мезентериалните съдове. Пациентите първо се появяват остри, парещи, спазми, коремни болки, с продължителност 1-2 минути, придружени от рязко бланширане на кожата, понижаване на кръвното налягане, студена пот; болката бързо преминава, понякога елиминирана чрез приемане на нитроглицерин, лекарства. Първоначално болката се появява много рядко, след това по-често, тя става по-дълга, трае от 10 до 15 минути, по-често е с дифузен характер, по-рядко се локализира в горната част на корема; изчезват или спират след приема на вазодилататори, лекарства (промедол, морфин). Болката се появява по-често след хранене, прекомерно пушене, злоупотреба с алкохол, понякога поради невропсихиатрично увреждане.

Вазоспазъм често се среща на същото място, съответно, васкуларизация на ограничена област, по-често, очевидно, на тънките черва.

лечение

При атеросклероза на мезентериалните съдове се предписва диета с ограничение на вещества, богати на холестерол, витамин D и мазнини, продукти, които насърчават съсирването на кръвта (сметана, масло); Въвежда се повишено количество вещества, богати на липотропни фактори - метионин, холин, витамини С, Р и F ​​- препоръчва се хранителни вещества с слабително действие. Показана е употребата на антикоагуланти (хепарин) и ганглиолитици. Забранено е пушенето, употребата на алкохол. По време на пристъпи се препоръчва да се използва нитроглицерин, валидол.

мезентериална исхемия

Мезентериалната исхемия (нарушено кръвоснабдяване на червата поради недостатъчен кръвен поток през мезентериалните съдове) почти винаги представлява значителни диагностични затруднения за клиницистите. Въпреки големите постижения в областта на диагностиката, които включват компютърна томография, дигитална ангиография и магнитно-резонансна ангиография, е много трудно да се диагностицира мезентериалната исхемия. Сложността на диагнозата се дължи на различни причини. Мезентериалната исхемия е причина за развитието на остра корема само при 1-2% от пациентите.

Началото на болестта обикновено е доста несигурно. Пациентите нямат никакви специфични оплаквания, изпитват дискомфорт от несигурен характер или коремна болка без ясна локализация. В допълнение, тези пациенти обикновено имат достатъчно тежки сърдечно-съдови заболявания с атеросклеротичен произход, които често водят до остър миокарден инфаркт, застойна сърдечна недостатъчност и краен стадий на атеросклеротични оклузивни съдови заболявания. И накрая, по време на обективно изследване е невъзможно да се оцени състоянието на мезентериалната циркулация.

Анатомия на мезентериалната циркулация

Всички мезентериални съдове произхождат от коремната аорта. Непосредствено под аортния отвор на диафрагмата, от аортата се отклоняват целиакалните артерии (celiac trunk, truncus celiacus). От голямата артерия се отклоняват три големи клона, първата от които е лявата стомашна артерия (a. Gastrica sinistra). Вторият клон на чревната артерия е общата чернодробна артерия (a. Hepatica cornmunis). Третият и най-голям клон на чревната артерия е далачната артерия (a. Lienalis). Поради факта, че самата чревна артерия е доста къса и много бързо се разделя на клони, тромбоемболизмът на самата чревна артерия е изключително рядък. Вторият основен клон на коремната аорта е горната мезентериална артерия (a. Mesenterica superior), която произхожда приблизително 1-2 cm от каудалната до целиакия артерит на нивото на тялото на първия лумбален прешлен. Първоначалната част на горната мезентериална артерия е разположена непосредствено зад врата на панкреаса. Веднага след като артерията напусне панкреаса, долната панкреатично-дуоденална артерия (а. Pancreatoduodenalis inferior) се отклонява от нея - основният източник на съдове, участващи в образуването на кръвоносната циркулация в чревната артерия. И накрая, третият, който има най-малка стойност при образуването на мезентериална кръвообращение, клон на коремната аорта е долната мезентериална артерия (a. Mesenterica inferior), която участва в кръвоснабдяването на низходящото дебело черво и сигмоидната тъкан и дава на съдовете анастомоза със систоличните маси или систомичната маса. съдове (и hypogasrticae или aa. iliacae internae) през средните и долните ректални артерии (ааректални среди и по-ниски).

Съществуват две основни колатерални съдове между горните и долните мезентериални артерии. Така наречената маргинална (или терминална) артерия Drummond протича успоредно на мезентериалния край на лявото дебело черво и на нивото на слезката гъвкавост свързва левия клон на средната колонална артерия (а. Colica media) (средна артерия на дебелото черво е клон на горната мезентериална артерия) с възходящ клон. лявата артерия на дебелото черво (a. colica sinistra) (лявата артерия на дебелото черво е клон на долната мезентериална артерия). Второто основно обезпечение е така наречената сплескана мезентериална артерия, която се приближава до корена на мезентерията и свързва левия клон на средната колонална артерия директно с долната мезентериална артерия.

Почти цялата венозна кръв от червата се влива в системата на порталната вена. Порталната вена се формира приблизително на нивото на тялото на втория лумбален прешлен чрез сливане на висшите мезентериални (v.mesenterica superior) и clesena (и лиеналис) вени. Колатералните анастомози между трите описани съда, които образуват мезентериалната циркулация, са много добре развити, затова ишемичното увреждане на червата се появява само когато има пълна атеросклеротична оклузия на поне две или дори всичките три мезентериални съда. Това не се отнася за мезентериалната съдова емболия, тъй като в случай на остра оклузия на съдове с ембола, циркулационната циркулация няма време за развитие. Дори в случаите на остра емболия, само един съд може да развие тежка чревна исхемия.

Патофизиология на мезентериалната исхемия

Цялата кръв, доставяна в стомашно-чревния тракт, се разпределя неравномерно по различните му участъци. Тънкото черво на единица тегло получава приблизително 1,5-2 пъти повече кръв от дебелото черво или стомаха. Приблизително 70% от кръвта се включва в кръвоснабдяването на лигавицата и субмукозния слой на червата. В слизестата мембрана приблизително 50% от общия кръвен поток пада върху повърхностната (вълновата) област - основното място, където се осъществяват абсорбционните процеси. Когато притокът на кръв в тънките черва внезапно намалява, различните слоеве на чревната стена страдат от това по различни начини. Острата редукция на перфузионното налягане, каквато се случва например при остра мезентериална емболия, се компенсира от локални регулаторни механизми, които до известна степен намаляват ефектите на хипотонията главно поради намаляване на периферното съпротивление. Този защитен саморегулиращ се механизъм води до факта, че с умерено понижаване на кръвното налягане в мезентериалните съдове, кръвообращението и метаболитните процеси в чревната лигавица страдат само леко. С прогресирането на исхемията има преразпределение на кръвния поток в чревната стена в посока на максимално възможното снабдяване на лигавичната кръв, по-специално, най-важното, на слоевете на вискозитета. От гледна точка на физиологията, това преразпределение на притока на кръв в чревната стена има дълбок смисъл, тъй като именно чревната лигавица е бариерата, която се намира между огромното количество бактерии от чревното съдържание и кръвта на порталната вена.

Слизестата мембрана на червата е много чувствителна към исхемия, а след исхемия с продължителност само 10 минути, промените в клетките и тъканите вече се откриват с електронна микроскопия. При светлинната микроскопия се наблюдават промени в хистологичната структура на чревната стена след исхемия, продължаваща един час. Исхемията на червата с продължителност повече от 30 минути причинява значителни промени в лигавицата.

С прогресирането на тъканната исхемия се развиват кръвоизливи, водещи до появата на класически признаци на инфаркт на червата. Стената на червата става подута, напоена с кръв, в лигавицата се появяват области на некроза, което в крайна сметка води до развитие на бактериален перитонит. Хистологичното изследване в тези случаи в чревната стена разкрива хеморагична некроза и изразен оток на субмукозния слой. Когато целостта на лигавицата е компрометирана, бактериите могат да проникнат в различни слоеве на чревната стена и да влязат в черния дроб с кръв и по-нататък в системното кръвообращение.

Клинични прояви на мезентериална исхемия

В момента са описани четири различни вида мезентериална исхемия: 1) емболия на мезентериалната артерия (емболия на горната мезентериална артерия се среща най-често в клиничната практика), 2) атеросклеротични оклузивни заболявания на мезентериалните артерии, 3) неоклузивна чревна исхемия и 4) венозен инфаркт. Най-важният аспект за клинициста на мезентериалната исхемия е фактът, че по време на обективно изследване в повечето случаи не е възможно да се открият никакви значими признаци на заболяването или данните, получени по време на обективно изследване, не съответстват на клиничната картина. При класическата клинична картина на острата мезентериална исхемия пациентите не могат да намерят място за себе си и да се измъкнат в леглото за интензивна коремна болка при наличие на мек стомах и липса на симптоми на перитонит. Лекарите, които нямат достатъчен клиничен опит, могат да подозират такива пациенти на симулация или влошаване.

В такива ситуации внимателно събраната история е много важна. В случаите, когато пациентът има хронична предсърдна фибрилация, скорошен миокарден инфаркт или дългосрочна камерна аневризма, преди всичко трябва да мислите за евентуална мезентериална емболия. При събиране на анамнеза е необходимо да се обърне специално внимание на възможните признаци на мезентериална исхемия в миналото. Такива признаци включват неясна болка в корема, особено свързана с храна и по-специално с приемането на тежки за храносмилане храни. При класическата клинична картина, коремната болка се появява приблизително 2 часа след хранене. Често епизодите на мезентериална исхемия са придружени от повръщане или диария, тъй като червата са изключително раздразнителни в ранните стадии на заболяването. След известно време, чревната перисталтика изчезва и се появява състояние, което клиницистите ярко наричат ​​"тиха корема". Липсата на симптоми на перитонит по време на обективно изследване на тези пациенти предполага, че в ранните стадии на мезентериалната исхемия, проникването на бактерии в чревната стена води до висцерална болка, която клинично се проявява като неясна природа и локализация на болката в средните части на корема. Появата на признаци на дразнене на париеталната перитонеума е късен симптом на мезентериална исхемия и често се открива при вече умиращи пациенти.

Най-ранните лабораторни доказателства за мезентериална исхемия често са левкоцитоза. С натрупването на големи количества течност в стената и в лумена на червата бързо се развива хемоконцентрация. След кръвоизливи в чревната стена, хематокритът намалява и може да възникне относителна анемия. При такива пациенти метаболитната ацидоза обикновено настъпва бързо. Тъй като прогресирането на исхемията и развитието на повишена пропускливост на чревната стена, амилазата се абсорбира от неговия лумен, в резултат на което се увеличава съдържанието на амилаза в кръвния серум. По-късно, с развитието на чревен инфаркт, нивото на други ензими - L-лактат дехидрогеназа (L-LDH), аланин аминотрансфераза (ALT), аспартат аминотрансфераза (ACT) и креатин нифосфокиназа (CPK) - също значително се повишават.

Винаги е необходимо да се извърши рентгенографски преглед на корема, за да се изключи други причини за остра коремна болка. В случай на мезентериална исхемия не се откриват патологични промени върху рентгенографията. Компютърната томография на корема в ранните стадии на развитие на мезентериална исхемия обикновено също е неинформативна. Въпреки това, компютърната томография, използваща контрастен агент, играе важна роля в диагностицирането на развитието на венозна тромбоза. Ангиографията е високо информативно диагностично изследване на пациенти с развиваща се мезентериална исхемия. Много е важно да се вземат както прави, така и странични изстрели. Ангиографията почти винаги позволява да се идентифицира тромбоза на мезентериалните съдове. Тромбозата на мезентериалните артерии се развива предимно в местата на изхвърлянето им от аортата и се простира дистално в различна степен. От друга страна, емболията на горната мезентериална артерия обикновено се появява в областта на изхвърлянето на нейните клони, често засягащи проксималните съдови клони. Дифузното стесняване на клоните на горната мезентериална артерия показва развитието на неоклузивна чревна исхемия.

Емболия на горната мезентериална артерия

Емболизъм на горната мезентериална артерия се проявява чрез остро начало на интензивна коремна болка, обикновено разположена в областта на пъпната връв, но понякога в десния долния квадрант на корема. Интензивността на болката често не съответства на данните, получени от обективно изследване на тези пациенти. Коремът по време на палпацията остава мек или има само лека болка и напрежение на мускулите на предната коремна стена. Често се чува перисталтиката на червата. Пациентите с емболия на горната мезентериална артерия често изпитват гадене, повръщане и често диария. В ранните стадии на болестта, тестът с изпражнения показва положителна реакция към латентната кръв, въпреки че обикновено няма голямо количество кръв в изпражненията.

С внимателна история на заболяването може да се приеме, че е причина за емболия. В класическия вариант такива пациенти винаги имат признаци на заболявания на сърдечно-съдовата система, най-често предсърдно мъждене, скорошен миокарден инфаркт или ревматично сърдечно заболяване. При внимателно събиране на анамнеза рядко се установява, че пациентите преди това са имали епизоди на емболия, както под формата на инсулти, така и под формата на емболи на периферните артерии. При ангиография при пациенти с остра мезентериална емболия обикновено се оказва, че в основата на горната мезентериална артерия няма емболия. Емболи, като правило, образуват дефекти на запълване под формата на менискуси, локализирани приблизително на 6–8 cm отдалечено от мястото на изпускане на горната мезентериална артерия от аортата. При такава локализация на емболи, кръвният поток в проксималните два или три йеунални клона се поддържа. Контрастният материал не навлиза в по-дисталните мускулни, както и в илеалния и коликия клон.

Лечение. За лечение на емболия на горната мезентериална артерия са предложени голям брой консервативни методи на лечение. Въпреки че при пациенти с остра емболия на горната мезентериална артерия, употребата на консервативни методи на лечение понякога е успешна, но най-добри резултати се наблюдават при хирургическа интервенция. След лапаротомията, горната мезентериална артерия обикновено се отваря в напречна посока на мястото на освобождаването му от аортата зад панкреаса. Извършва се емболектомия и след възстановяване на притока на кръв през горната мезентериална артерия, тънките черва се изследват внимателно, за да се определи тяхната жизнеспособност. За да се идентифицират необратими исхемични промени в чревната стена, са предложени достатъчно голям брой различни тестове. Най-често, обичайната проверка на червата, което често е достатъчно. Окончателното заключение за състоянието на чревната стена се извършва, след като червата се загряват в продължение на 30 минути или чрез спускане в коремната кухина или чрез покриване с тъкани, навлажнени с топъл физиологичен разтвор. Ако има признаци на некроза, се извършва резекция на червата, като се прилага междуинтестинална анастомоза от край до край с апарат за подшиване. След операцията пациентът се изпраща в интензивното отделение и интензивното отделение. Понякога при пациенти, които са претърпели резекция на червата поради нейната некроза, дължаща се на остра емболия на горната мезентериална артерия, се провежда втора операция след 24 часа, така наречената, за да се изследват анастомозираните краища на червата и се гарантира, че те са жизнеспособни. Някои хирурзи по време на първата операция предпочитат да не налагат интер-чревна анастомоза, но двата края на червата се зашиват с помощта на устройства за подшиване. По време на втората операция, в присъствието на жизнеспособна черва, се налага интер-интестинална анастомоза.

Има няколко причини за относително високата смъртност след емболиектомия от горната мезентериална артерия. Такива пациенти често имат много тежки сърдечно-съдови заболявания, които не позволяват големи хирургични интервенции. Понякога диагнозата емболия на горната мезентериална артерия се забавя, което води до развитие на обширна некроза на червата. Системните гнойно-септични усложнения и ентералната недостатъчност поради резекция на голяма част от червата също влошават състоянието на пациентите и често водят до смърт.

Остра тромбоза на мезентериалната артерия

Най-често се развива остра артериална исхемия на тънките черва, дължаща се на образуването на кръвен съсирек на мястото на изпускане на горната мезентериална артерия от аортата. Образува се кръвен съсирек в средната част на коремната аорта и се простира до отвора на горната мезентериална артерия, като го блокира. Обикновено процесът на тромбоза отнема доста дълго време и се простира не само до горната мезентериална, но и до долната мезентериална артерия и стомаха на целиакия. При такива пациенти, като правило, има характерна история на подозрение за развитието на мезентериална исхемия. В такива случаи симптомите на заболяването са загуба на тегло, болки в корема след хранене и разстройства на изпражненията. Обективното изследване на тези пациенти разкрива факта на перитонеално дразнене, което показва развитието на некроза на червата и обикновено е късен симптом на заболяването. Най-добрият диагностичен метод в такива случаи е ангиографията. Както преките, така и латералните ангиограми трябва да се извършват по такъв начин, че 5–6 cm области на проксималната горна и долна мезентериални артерии и целиакия да са видими. Поради обилното кръвообращение, обикновено по време на ангиографията, се наблюдават няколко нива на засегнатите съдове. Ако пациентите имат две или три мезентериални артерии, които не участват в патологичния процес, в повечето случаи клинично значимата исхемия на червата не се развива. Колатералната циркулация, по-специално маргиналната артерия на Дръмонд или сплетената мезентериална артерия, е много ясно видима на ангиограмите.

Хирургично лечение. Хирургична намеса и възстановяване на мезентериалната циркулация при пациенти с остра тромбоза на мезентериалната артерия е единственото ефективно лечение. Методът на хирургичното лечение зависи от анатомичните особености на пациента, размера и разпределението на тромба. Операцията се извършва с цел възстановяване на кръвообращението в няколко големи мезентериални съдове. Ако има едновременно тромбоза на стомаха и превъзходна мезентериална артерия, авторът на тази глава препоръчва байпаса на двата съда. В такива случаи, артериотомията обикновено започва от стената на аортата, която е непосредствено близка до мястото на изхвърляне на стомаха и продължава до целиакия, отдалечено от разпространението на кръвен съсирек. Проксималната анастомоза се формира по такъв начин, че да заобикаля мястото на запушване на стомашно-чревния ствол. Дисталната анастомоза се прилага между васкуларната протеза и мезентериалната артерия, обикновено дистална към панкреаса. Използването на такава операционна техника ви позволява да възстановите циркулацията на кръвта в двете мезентериални съдове чрез налагане само на две съдови анастомози. Алтернативен метод е да се приложи анастомоза между васкуларната протеза и аортата под отделянето на бъбречните артерии. Кръвоснабдяването в системата на чревния ствол се възстановява чрез налагане на шънт между общите чернодробни и горните мезентериални артерии.

Често, поради наличието на съпътстваща тромбоза на коремната аорта, хирургът само по време на операцията решава кой път е най-добре да възстанови кръвообращението в основните мезентерични съдове, като избира за това нестандартни методи, които са най-подходящи за тази конкретна ситуация. След възстановяването на кръвообращението в съдовете на мезентерията е необходимо внимателно да се изследва тънките черва. При наличие на некротични области се извършва резекция на червата. Някои хирурзи предпочитат да не налагат незабавно интер-интестиналната анастомоза, а да зашият двата края на червата с шевове и след 24 часа да извършат втора операция, по време на която, при отсъствие на некроза на червата, се налага интер-интестинална анастомоза. Ако диагнозата се постави незабавно и операцията се извършва още преди появата на необратими исхемични промени в червата, след възстановяването на кръвообращението, такава черва бързо става розова и няма нужда да се извършват повторни операции.

Неоклузивен чревен инфаркт

Неоклузивната исхемия на червата с последваща некроза е усложнение на шока, най-често кардиогенно, развиващо се при пациенти с остър миокарден инфаркт, както и с тежка дясна вентрикуларна недостатъчност и сепсис. Червата реагират на хипотония и намаляване на сърдечния дебит с изразена вазоконстрикция. Ако хипотонията продължи дълго време, може да се развият необратими промени в чревната стена. Вазоконстрикция настъпва поради алфа-адренергичната стимулация по време на освобождаването на вазопресин или активиране на системата ренин-ангиотензин, както и с въвеждането на препарати дигиталис. Дългогодишната вазоконстрикция води до необратими промени в чревната стена. Тъй като чревната исхемия се появява на фона на тежко основно заболяване, смъртността при тази патология е много висока. Ангиографските признаци на неоклузивна исхемия на червата включват спазъм на сегментните клонове на горната мезентериална артерия, които могат да бъдат както локални, така и дифузни. Ако диагнозата на неоклузивна исхемия на червата е направена своевременно, е възможно да се проведе консервативно лечение, което се състои в въвеждането на вазодилататорни лекарства чрез катетър, инсталиран в горната мезентериална артерия. За лекарства, които имат добър терапевтичен ефект, включват папаверин и толазолин. Необходимо е да се избягва назначаването на лекарства дигиталис, тъй като те стимулират развитието на вазоконстрикция на мезентериалните съдове. Пациентите с неоклузивна исхемия на червата трябва непрекъснато да се наблюдават. Хирургичната намеса е показана само в случаите, когато симптомите на остър корем се появяват в резултат на некроза на червата.

Мезентериална венозна тромбоза

Мезотериалната венозна тромбоза често се развива при пациенти с коагулопатия, при коагулационна патология, например при индуцирана от хепарин тромбоцитна агрегация или при пациенти с дефицит на протеин-С, протеин-S и антитромбин III. В историята на такива пациенти често се забелязват епизоди на тромбофлебит на долните крайници. Диагностицирането на мезентериалната венозна тромбоза може да се направи с помощта на контрастна компютърна томография. Клиничните симптоми на заболяването включват внезапни коремни болки с неясен характер и размита локализация, абдоминално раздуване, абнормно изпражнение, гадене и понякога лека треска. Често се засилва перисталтиката на червата. При извършване на ангиография често се забелязва рефлукс на контрастното вещество в аортата поради спазъм на горната мезентериална артерия, удължаване на артериалната фаза и интензивно накисване на удебелена чревна стена с контрастно средство. Най-предпочитано лечение за пациенти с мезентериална венозна тромбоза е интравенозният хепарин и с развитието на усложнения като чревна некроза - хирургично лечение.

Остри нарушения на мезентериалното кръвообращение се разделят на оклузивна и неоклузивна (Савелиев В.С., Спиридонов И.В., 1979).