Тромбоемболия на белодробната артерия (PE)

Белодробната емболия (белодробна емболия) е сериозно заболяване, характеризиращо се с пълно или частично затваряне на белодробната артерия с тромб. По правило това са кръвни съсиреци от вените на долните крайници или таза, по-рядко от дясната страна на сърцето.

Белодробна тромбоза.

Белодробната емболия е една от основните причини за внезапна смърт. За съжаление, само в 30% от случаите се диагностицира in vivo.

Причини за белодробна емболия

Всички рискови фактори за белодробна емболия могат да бъдат разделени на три големи групи, в зависимост от водещия механизъм на тромбообразуване.

1. Увреждане на стената на вената. Тази група включва такива заболявания като тромбофлебит (възпаление на венозната стена в комбинация с венозна тромбоза), флебит (образуване на възпаление на стената на вената поради добавяне на външна инфекция, например чрез интравенозна инжекция), както и наранявания, придружени от пълно или частично разкъсване на стената. вени (поставяне на интравенозен катетър, съдова хирургия).

2. Локално забавяне на притока на кръв. Основното значение има дългото почивка на легло, особено в комбинация с тежки съпътстващи заболявания, като сърдечна недостатъчност, продължително компресиране на тъканите около вената, както и при фиксация на мазилка със значителни фрактури, както и дълъг престой в седнало положение, включително полети, контролно-пропускателни пунктове.

3. Повишено кръвосъсирване. Този рисков фактор преобладава при индивиди с определени наследствени заболявания на кръвната система, с хронично възпаление, докато приема контрацептивни лекарства.

За вените, които се образуват в лумена на вените, е характерна следната характеристика: единият край на кръвен съсирек е прикрепен към стената, а другият се движи свободно в лумена на вената. При внезапни движения част от тромба се отделя, което с кръвния поток влиза в дясното сърце, а след това в белодробната артерия, причинявайки, в зависимост от размера на тромба, пълно или частично затваряне на неговия лумен. Дясната камера на сърцето не може да прокара кръвта в тромбизираната белодробна артерия, тя се пълни и спира да се свива. Кръвта от белите дробове не се влива в левите части на сърцето, в големите съдове, простиращи се от сърцето, което причинява спад на кръвното налягане. След много кратко време празното сърце спира да се свива.

Симптоми на белодробна емболия

Белодробната артерия се разделя на все по-тесни артерии, поради което става убежище за отделен тромб. Характерът на външните прояви на белодробния тромбоемболизъм зависи пряко от обема на лезиите на белодробните съдове.

• При “изключване” на повече от 50% от белодробните съдове, включително основните белодробни артерии, се развива масивна белодробна емболия. Характеризира се с развитие на шок (спад в кръвното налягане, задух, загуба на съзнание). Това състояние обикновено е много бързо фатално.

• Тромбозата на 30-50% от белодробните съдове води до субмасивна белодробна емболия. В същото време, на фона на диспнея с различна тежест, кръвното налягане остава нормално. Пациентът е бледо, може синкаво оцветяване на върховете на носа, ушите, устните. Той е развълнуван, неспокоен, неспособен да стои неподвижно. В някои случаи се постига леко облекчение в хоризонтално положение. Може би появата на болка в сърцето, сърцебиене.

• Когато са засегнати по-малко от 30% от белодробните артерии, настъпва неметален белодробен тромбоемболизъм. В този случай, отначало външните прояви могат да липсват. Повишаването на температурата, появата на кашлица (вероятно с примес на кръв), болките в гърдите правят необходимото да се консултирате с лекар. При рентгенография на гръдния кош в белите дробове се разкрива характерна триъгълна сянка - белодробен инфаркт (част от смъртта на белодробната тъкан поради недостатъчен прием на хранителни вещества и кислород).

Изследване за предполагаема белодробна емболия

Както може да се види от описанието, външните прояви на белодробната емболия са неспецифични. Следователно, при идентифициране на рисковите фактори за развитие на заболяването и появата на горните оплаквания, първо е необходимо да се изключи белодробната емболия като сериозно, животозастрашаващо състояние. Диагнозата на белодробната емболия се извършва само в болница, поради което при най-малко подозрение е необходимо хоспитализация.

При диагностицирането на белодробната емболия има някои трудности, тъй като оплакванията са неспецифични и тестовете не са много чувствителни. Обикновено се приемат следните видове диагностика:

• Определяне на D-димери в кръвта. D-димери - продукти на разграждане фибрин - индикатор за повишено образуване на кръвни съсиреци в организма. Увеличаването на неговата стойност благоприятства белодробния тромбоемболизъм.
• Електрокардиография. В същото време се появяват признаци на разширяване на дясната част на сърцето и повишаване на налягането в белодробната артерия. Електрокардиографията е информативна за масивна и субмасивна белодробна емболия.
• Рентгеновите лъчи на гръдния кош могат да се използват за диагностициране на разширяването на дясното сърце, белодробна вазодилатация и белодробен инфаркт.
• Ехокардиография дава информация за степента на сърдечна дисфункция и също така ви позволява да определите степента на налягане в белодробната артерия.
• Ултразвуково изследване на вените на долните крайници разкрива кръвни съсиреци, които могат да причинят белодробна емболия или са потенциално опасни за развитието на белодробна емболия.
• Спирална компютърна томография. Интравенозно се инжектира контраст, след това, като се използва томограф, се изследва белодробната тъкан за тромбоза.
• Ангиографията е най-точният метод за определяне на белодробната емболия, но в същото време най-инвазивният. Контрастният агент се дозира интравенозно и се взема поредица от рентгенови лъчи. На "почивка" оцветяване на съда направи заключение за затварянето му с кръвен съсирек.

Лечение на белодробна емболия

Лечението на белодробната емболия е сложен процес, чиято ефективност се увеличава многократно с навременно лечение за медицинска помощ. В този случай има две основни цели на лечението:

1. Спасяването на живота.
2. Предупреждения за повторна белодробна емболия.

За да се спаси живота, е необходимо да се възстанови пропускливостта на кораба възможно най-бързо. Тази цел се постига чрез консервативни и / или хирургични методи. Интравенозни лекарства, които разтварят тромб (стрептокиназа, алтеплаза, урокиназа), както и лекарства, които предотвратяват по-нататъшно тромбообразуване (еноксапарин, далтепарин, хепарин) се прилагат.

Тромбектомията е хирургично отстраняване на кръвен съсирек и е показана, когато е невъзможно да има медикаментозен ефект.

Превенция на белодробната емболия

За да се изключи рецидив на белодробна емболия, е необходимо да се извърши цялостно проучване на вените на долните крайници и тазовата област с идентифициране на потенциално опасни зони и директно отстраняване на кръвни съсиреци или поставяне на филтри (кава филтър) в лумена на съдовете, държащи отделените части от кръвните съсиреци.

Белодробна емболия - симптоми и лечение

Кардиолог, 30 години опит

Дата на публикуване 14 май 2018 г.

Съдържанието

Какво е белодробна емболия? Причините, диагнозата и методите на лечение ще бъдат обсъдени в статията на д-р Гринберг, М. В., кардиолог с 30 годишен опит.

Дефиниция на болестта. Причини за заболяване

Тромбоемболия на белодробната артерия (белодробна емболия) - запушване на артериите на белодробната циркулация с образуването на кръвни съсиреци във вените на белодробната циркулация и дясното сърце, донесено с кръвен поток. В резултат на това се спира подаването на кръв към белодробната тъкан, се развива некроза (тъканна смърт), инфаркт, пневмония и дихателна недостатъчност. Увеличава се натоварването на дясната част на сърцето, развива се десцентрикуларна циркулация: цианоза (синя кожа), оток на долните крайници, асцит (натрупване на течност в коремната кухина). Заболяването може да се развие остро или постепенно, в продължение на няколко часа или дни. В тежки случаи, развитието на белодробна емболия се случва бързо и може да доведе до рязко влошаване и смърт на пациента.

Всяка година 0,1% от населението на света умира от белодробна емболия. По отношение на смъртността болестта е по-ниска само от ИБС (исхемична болест на сърцето) и инсулт. Пациентите с белодробна емболия умират повече от тези със СПИН, рак на гърдата, простатната жлеза и ранени при инциденти в пътното движение заедно. По-голямата част от пациентите (90%), починали от белодробна емболия, не са имали правилна диагноза навреме и необходимото лечение не е било проведено. Белодробната емболия често възниква там, където не се очаква - при пациенти с некардиологични заболявания (травми, раждане), усложняващи хода им. Смъртността при белодробната емболия достига 30%. С навременното оптимално лечение смъртността може да бъде намалена до 2-8%. [2]

Проявлението на заболяването зависи от размера на тромба, внезапността или постепенното появяване на симптомите, продължителността на заболяването. Курсът може да бъде много различен - от безсимптомно до бързо прогресиращо, до внезапна смърт.

Белодробната емболия е болест на призрак, която носи маски за други заболявания на сърцето или белите дробове. Клиниката може да е като инфаркт, наподобява бронхиална астма, остра пневмония. Понякога първата проява на заболяването е неправилна циркулация на дясната камера. Основната разлика е внезапното начало в отсъствието на други видими причини за задух.

Белодробният емболизъм обикновено се развива в резултат на дълбока венозна тромбоза, която обикновено предхожда 3-5 дни преди началото на заболяването, особено при липса на антикоагулантна терапия.

Рискови фактори за белодробен емболизъм

Диагнозата отчита рисковите фактори за тромбоемболизъм. Най-значимите от тях са: фрактура на шийката или крайниците на бедрената кост, протезирането на тазобедрената или колянната става, голямата операция, травмата или мозъчното увреждане.

Опасните (но не толкова тежки) фактори включват: артроскопия на колянната става, централен венозен катетър, химиотерапия, хронична сърдечна недостатъчност, хормонална заместителна терапия, злокачествени тумори, орални контрацептиви, инсулт, бременност, раждане, следродилен период, тромбофилия. При злокачествени тумори, честотата на венозния тромбоемболизъм е 15% и е втората водеща причина за смъртност в тази група пациенти. Химиотерапевтичното лечение увеличава риска от венозен тромбоемболизъм с 47%. Непровокираният венозен тромбоемболизъм може да бъде ранна проява на злокачествено новообразувание, което се диагностицира в рамките на една година при 10% от пациентите с епизод на белодробна емболия. [2]

Най-безопасни, но все още рискови фактори са всички състояния, свързани с продължително обездвижване (неподвижност) - продължително (повече от три дни) почивка на легло, въздушен транспорт, старост, разширени вени, лапароскопски интервенции. [3]

Някои рискови фактори са често срещани при артериалната тромбоза. Това са същите рискови фактори за усложнения от атеросклероза и хипертония: тютюнопушене, затлъстяване, заседнал начин на живот, както и диабет, хиперхолестеролемия, психологически стрес, ниска консумация на зеленчуци, плодове, риба, ниски нива на физическа активност.

Колкото по-голяма е възрастта на пациента, толкова по-вероятно е развитието на заболяването.

И накрая, днес се доказва наличието на генетична предразположеност към белодробна емболия. Хетерозиготната форма на V-факторния полиморфизъм увеличава риска от начален венозен тромбоемболизъм три пъти, а хомозиготната форма се увеличава с 15-20 пъти.

Най-значимите рискови фактори, допринасящи за развитието на агресивна тромбофилия, включват антифосфолипиден синдром с увеличаване на антикардиолипиновите антитела и дефицит на естествени антикоагуланти: протеин С, протеин S и антитромбин III.

Симптоми на белодробна емболия

Симптомите на заболяването са различни. Няма нито един симптом, в присъствието на който е възможно да се каже със сигурност, че пациентът има белодробна емболия.

Тромбоемболията на белодробната артерия може да включва болка в гърдите, подобна на инфаркт, задух, кашлица, хемоптиза, хипотония, цианоза, синкопални състояния (синкоп), които могат да се появят и при други различни заболявания.

Често диагнозата се поставя след изключване на острия инфаркт на миокарда. Характерна особеност на диспнея при белодробна емболия е появата му без комуникация с външни причини. Например, пациентът отбелязва, че той не може да се изкачи на втория етаж, въпреки че в деня преди това го е направил без усилие. С поражението на малките клони на белодробните артериални симптоми в самото начало могат да бъдат изтрити, неспецифични. Само за 3-5 дни има признаци на белодробен инфаркт: болка в гърдите; кашлица; кашлица кръв; поява на плеврален излив (натрупване на течност във вътрешната кухина на тялото). Синдромът на треска се появява между 2 и 12 дни.

Пълният комплекс от симптоми се открива само при всеки седми пациент, но при всички пациенти се откриват 1-2 признака. С поражението на малките клони на белодробната артерия, диагнозата обикновено се прави само на стадия на белодробния инфаркт, т.е. в 3-5 дни. Понякога пациенти с хронична белодробна емболия се наблюдават от пулмолог дълго време, а навременната диагностика и лечение могат да намалят недостига на въздух, да подобрят качеството на живот и прогнозата.

Следователно, за да се сведе до минимум разходите за диагностициране, са разработени скали за определяне на вероятността от заболяване. Тези скали се считат за почти еквивалентни, но моделът в Женева е по-приемлив за амбулаторните пациенти, а скалата на P.SWells е по-подходяща за болни. Те са много лесни за употреба, включват както основните причини (дълбока венозна тромбоза, история на неоплазми), така и клинични симптоми.

Паралелно с диагнозата белодробен емболизъм (ПЕ), лекарят трябва да определи източника на тромбоза и това е доста трудна задача, тъй като образуването на кръвни съсиреци във вените на долните крайници често е асимптоматично.

Патогенеза на белодробния тромбоемболизъм

Основата на патогенезата е механизмът на венозната тромбоза. Кръвните съсиреци във вените се образуват поради намаляване на скоростта на венозния кръвен поток, дължащо се на спиране на пасивното свиване на венозната стена при липса на мускулни контракции, варикозна дилатация на вените и компресия на обемните им лезии. Днес лекарите не могат да диагностицират разширени вени на таза (при 40% от пациентите). Венозната тромбоза може да се развие с:

  • нарушение на кръвосъсирващата система - патологична или ятрогенна (получена в резултат на лечение, а именно, когато се приема GPTT);
  • увреждане на съдовата стена поради наранявания, хирургични интервенции, тромбофлебит, поражение от вируси, свободни радикали по време на хипоксия, отрови.

Кръвните съсиреци могат да бъдат открити чрез ултразвук. Опасни са тези, които са прикрепени към стената на съда и се движат в лумена. Те могат да излязат и да се придвижат с кръв към белодробната артерия. [1]

Хемодинамичните ефекти на тромбоза се появяват, когато са засегнати повече от 30-50% от обема на белодробното легло. Емболизацията на белодробните съдове води до увеличаване на резистентността в съдовете на белодробната циркулация, увеличаване на натоварването на дясната камера и образуването на остра дясна вентрикуларна недостатъчност. Въпреки това, тежестта на лезията на съдовото легло се определя не само от обема на артериалната тромбоза, но и от хиперактивирането на неврохуморалните системи, увеличеното освобождаване на серотонин, тромбоксан, хистамин, което води до вазоконстрикция (стесняване на лумена на кръвоносните съдове) и рязко повишаване на налягането в белодробната артерия. Пренася се кислород, появява се хиперкапния (повишава се нивото на въглероден диоксид в кръвта). Дясната вентрикула се разширява (разширява), има трикуспидна недостатъчност, нарушен коронарен кръвен поток. Сърдечният изход намалява, което води до намаление на лявото вентрикуларно пълнене с развитието на неговата диастолична дисфункция. Системната хипотония (намаление на артериалното налягане), развиваща се в същото време, може да бъде последвана от слаб, колапс, кардиогенен шок, до клинична смърт.

Възможно временна стабилизация на кръвното налягане създава илюзията за хемодинамична стабилност на пациента. Въпреки това, след 24-48 часа, втората вълна на кръвното налягане спада, причинена от повтаряща се тромбоемболия, продължаваща тромбоза поради недостатъчна антикоагулантна терапия. Системната хипоксия и недостатъчността на коронарната перфузия (притока на кръв) причиняват възникването на порочен кръг, водещ до прогресия на циркулационната недостатъчност на дясната камера.

Малките емболи не влошават общото състояние, те могат да проявят хемоптиза, ограничен инфаркт-пневмония. [5]

Класификация и етапи на развитие на белодробната емболия

Има няколко класификации на белодробната емболия: тежестта на процеса, обема на засегнатия канал и скоростта на развитие, но всички те са трудни при клинична употреба.

Следните видове белодробна емболия се отличават с обема на засегнатото съдово легло:

  1. Масивна - ембола е локализирана в главния ствол или в основните разклонения на белодробната артерия; 50-75% от речното корито е засегнато. Състоянието на пациента е изключително трудно, има тахикардия и понижение на кръвното налягане. Развитието на кардиогенен шок, остра дясна вентрикуларна недостатъчност, се характеризира с висока смъртност.
  2. Емболия на лобарни или сегментарни разклонения на белодробната артерия - 25-50% от засегнатия канал. Има всички симптоми на болестта, но кръвното налягане не се намалява.
  3. Емболия на малките клони на белодробната артерия - до 25% от засегнатия канал. В повечето случаи тя е двустранна и най-често олигосимптоматична, както и многократна или повтаряща се.

Клиничният ход на белодробната емболия е най-остър ("фулминантен"), остър, подостра (продължителна) и хронична рецидивираща. Като правило, скоростта на заболяването се свързва с обема на тромбоза на клоните на белодробните артерии.

По тежест те отделят тежко (регистрирано при 16-35%), умерено (45–57%) и леко (15-27%) развитие на заболяването.

По-голямо значение за определяне на прогнозата при пациенти с белодробен емболизъм има стратификацията на риска по съвременни скали (PESI, sPESI), която включва 11 клинични показателя. Въз основа на този индекс пациентът принадлежи към една от петте класове (I-V), при които 30-дневната смъртност варира от 1 до 25%.

Усложнения на белодробната емболия

Остра белодробна емболия може да причини спиране на сърцето и внезапна смърт. С постепенното развитие на хронична тромбоемболична белодробна хипертония, прогресивна дяснокамерна циркулаторна недостатъчност.

Хроничната тромбоемболична белодробна хипертония (CTELG) е форма на заболяването, при което има тромботична обструкция на малките и средни клони на белодробната артерия, водещо до повишено налягане в белодробната артерия и повишено натоварване на дясното сърце (атриум и вентрикула). CTELG е уникална форма на заболяването, тъй като може да бъде излекувана чрез хирургични и терапевтични методи. Диагнозата се установява въз основа на данни от катетеризация на белодробната артерия: налягането в белодробната артерия се повишава над 25 mmHg. Чл., Повишаване на белодробното съдово съпротивление над 2 U дърво, откриване на емболи в белодробните артерии на фона на продължителна антикоагулантна терапия за повече от 3-5 месеца.

Тежко усложнение на КТЕХП е прогресираща недостатъчност на дясната камера. Характерно е слабостта, сърцебиенето, намалената толерантност към натоварването, появата на оток в долните крайници, натрупването на течности в коремната кухина (асцит), гръдния кош (хидроторакс), сърдечната торба (хидроперикард). В този случай липсва диспнея в хоризонтално положение, няма застой в кръвта в белите дробове. Често при такива симптоми пациентът първо идва при кардиолог. Няма данни за други причини за заболяването. Продължителната декомпенсация на кръвообращението причинява дистрофия на вътрешните органи, белтъчно гладуване, загуба на тегло. Прогнозата често е неблагоприятна, възможно е временно стабилизиране на състоянието на фона на медикаментозната терапия, но резервите на сърцето бързо се изчерпват, отокът напредва, очакваната продължителност на живота рядко надвишава 2 години.

Диагностика на белодробната емболия

Диагностичните методи, прилагани при определени пациенти, зависят преди всичко от определянето на вероятността за белодробна емболия, тежестта на състоянието на пациента и капацитета на лечебните заведения.

Диагностичен алгоритъм е представен в проучването PIOPED II за 2014 г. (Проспективно изследване на диагнозата на белодробната емболия). [1]

На първо място по диагностична значимост е електрокардиографията, която трябва да се извърши за всички пациенти. Патологични промени на ЕКГ - остро претоварване на дясното предсърдие и вентрикула, комплексни нарушения на ритъма, признаци на коронарна недостатъчност на кръвния поток - позволяват да се подозира болестта и да се избере правилната тактика, определяща тежестта на прогнозата.

Оценка на размера и функцията на дясната камера, степента на трикуспидална недостатъчност чрез ехокардиография дава важна информация за състоянието на кръвния поток, налягането в белодробната артерия, изключва други причини за тежкото състояние на пациента, като перикардна тампонада, дисекция (дисекция) на аортата и др. Това обаче не винаги е възможно поради тесния ултразвуков прозорец, затлъстяването на пациента, невъзможността да се организират денонощни ултразвукови услуги, често с отсъствието на трансезофагеален сензор.

Методът за определяне на D-димер се оказа много значим в случаите на съмнение за белодробна емболия. Въпреки това, тестът не е абсолютно специфичен, тъй като увеличените резултати се откриват и при липса на тромбоза, например при бременни жени, възрастни хора, с предсърдно мъждене и злокачествени новообразувания. Следователно, това проучване не е показано на пациенти с висока вероятност за заболяване. Въпреки това, с ниска вероятност, тестът е достатъчно информативен, за да изключи тромбозата в кръвния поток.

За да се определи дълбоката венозна тромбоза, ултразвукът на долните крайници е силно чувствителен и специфичен, който може да се извърши в четири точки за скрининг: ингвиналната и подколенната области от двете страни. Увеличаването на изследваната област увеличава диагностичната стойност на метода.

Компютърната томография на гръдния кош с васкуларен контраст е много показателен метод за диагностициране на белодробната емболия. Позволява ви да визуализирате големи и малки клони на белодробната артерия.

Ако не е възможно да се извърши КТ на гръдния кош (бременност, непоносимост към йодсъдържащи контрастни вещества и др.), Е възможно да се извърши планарна вентилационна перфузия (V / Q) белодробна сцинтиграфия. Този метод може да се препоръча на много категории пациенти, но днес той остава недостъпен.

Понастоящем най-информативният метод е звучането на дясното сърце и ангиопульмонографията. С него можете точно да определите факта на емболия и обема на лезията. [6]

За съжаление не всички клиники са оборудвани с изотопни и ангиографски лаборатории. Но прилагането на скринингови техники по време на първичното лечение на пациента - ЕКГ, рентгеново изследване на гръдния кош, ултразвуково изследване на сърцето, ултразвуково изследване на вените на долните крайници - ви позволява да насочите пациента към МСКТ (многосекционна спирална компютърна томография) и по-нататъшно изследване.

Лечение на белодробна емболия

Основната цел на лечението на белодробен тромбоемболизъм е да се запази живота на пациента и да се предотврати образуването на хронична белодробна хипертония. На първо място е необходимо да се спре процеса на образуване на тромби в белодробната артерия, която, както бе споменато по-горе, не се появява наведнъж, а в рамките на няколко часа или дни.

При масивна тромбоза се наблюдава възстановяване на проходимостта на блокираните артерии, тромбектомия, тъй като това води до нормализиране на хемодинамиката.

За да се определи стратегията за лечение, скалите, използвани за определяне на риска от смърт в ранния период PESI, sPESI. Те позволяват да се разграничат групите пациенти, които получават амбулаторно лечение или се изисква хоспитализация с прилагането на МСКТ, спешна тромботична терапия, хирургична тромбектомия или транскутанна интраваскуларна интервенция.

Тромбоемболия на белодробната артерия (PE) - причини, диагноза, лечение

Концепцията за белодробна емболия

Честота на развитие и смъртност поради белодробна емболия

Днес белодробната емболия се счита за усложнение на някои соматични заболявания, следоперативни и следродови състояния. Смъртността от това най-тежко усложнение е много висока и заема трето място сред най-честите причини за смъртност сред населението, което дава първите две позиции на сърдечно-съдовата и онкологичната патология.

В момента случаите на белодробна емболия в следните случаи са станали по-чести: t

  • на фона на тежка патология;
  • в резултат на сложна операция;
  • след нараняване.

Тромбоемболизъм на белодробната артерия е патология с изключително тежко течение, голям брой хетерогенни симптоми, висок риск от смърт за пациента, а също и с трудност при навременна диагноза. Данните от аутопсията (след смъртта) показват, че белодробната емболия не е била бързо диагностицирана при 50-80% от хората, умрели по тази причина. Тъй като тромбоемболията на белодробната артерия протича бързо, става ясно колко е важно бързото и правилно поставяне на диагнозата и, в резултат, осигуряването на адекватно лечение, което може да спаси живота на човека. Ако не се диагностицира белодробната емболия, смъртността поради липса на адекватна терапия е около 40-50% от пациентите. Смъртността сред пациентите с белодробен тромбоемболизъм, които получават адекватно лечение навреме, е само 10%.

Причини за белодробна емболия

Общата причина за всички варианти и видове белодробен тромбоемболизъм е образуването на кръвни съсиреци в съдове с различна локализация и размер. Такива кръвни съсиреци впоследствие се прекъсват и пренасят в белодробните артерии, блокират ги и спират притока на кръв извън тази област.

Най-често срещаното заболяване, водещо до белодробна емболия, е тромбоза на дълбоките вени на краката. Тромбозата на вените на краката е често срещано явление, а липсата на адекватно лечение и правилната диагноза на това патологично състояние значително повишава риска от белодробна емболия. Така, белодробната емболия се развива в 40-50% от пациентите с тромбоза на бедрените вени. Всяка операция може да бъде усложнена и от развитието на белодробна емболия.

Рискови фактори за белодробна емболия

Класификация на белодробната тромбоемболия

Белодробният тромбоемболизъм има много възможности за протичане, прояви, тежест на симптомите и др. Следователно класификацията на тази патология се извършва въз основа на различни фактори:

  • мястото на запушване на кораба;
  • размера на запушен съд;
  • обема на белодробните артерии, чието кръвоснабдяване е спряло в резултат на ембола;
  • хода на патологичното състояние;
  • най-изразените симптоми.

Съвременната класификация на белодробната емболия включва всички по-горе показатели, които определят неговата тежест, както и принципите и тактиката на необходимата терапия. На първо място, курсът на белодробната емболия може да бъде остър, хроничен и повтарящ се. Според обема на засегнатите съдове, белодробната емболия се разделя на масивна и не масивна.
Класификацията на белодробната емболия в зависимост от локализацията на тромба се основава на нивото на засегнатите артерии и съдържа три основни типа:
1. Емболизъм на ниво сегментарни артерии.
2. Емболизъм на нивото на лобарните и междинните артерии.
3. Емболизъм на нивото на основните белодробни артерии и белодробния ствол.

Разпределени чрез белодробна емболия, според нивото на локализация в опростена форма, до блокиране на малки или големи клони на белодробната артерия.
Също така, в зависимост от местоположението на тромба, се различават стените на лезията:

  • надясно;
  • ляв;
  • от двете страни.

В зависимост от характеристиките на клиниката (симптоми), белодробната емболия се разделя на три типа:
I. Инфаркт пневмония - е тромбоемболизъм на малките клони на белодробната артерия. Проявява се с недостиг на въздух, влошено изправено, хемоптиза, висока сърдечна честота, както и болки в гърдите.
II. Остра белодробно сърце - е тромбоемболия на големите клони на белодробната артерия. Проявява се със задух, ниско налягане, кардиогенен шок, болка от ангина.
III. Немотивиран недостиг на въздух - е повтаряща се белодробна емболия на малки клони. Проявява се с недостиг на въздух, симптоми на хронична белодробна болест на сърцето.

Тежестта на белодробната емболия

Степента на белодробно увреждане в белодробния тромбоемболизъм
артерия

Степента на нарушения в кръвта в зависимост от стойностите на вентрикуларното налягане в сърцето и белодробния ствол са представени в таблицата.

Симптоми на различни видове белодробен тромбоемболизъм

За да се диагностицира тромбоемболизма на белодробната артерия във времето, е необходимо ясно да се разберат симптомите на заболяването, както и да се внимава за развитието на тази патология. Клиничната картина на белодробния тромбоемболизъм е много разнообразна, тъй като се определя от тежестта на заболяването, степента на развитие на необратими промени в белите дробове, както и от признаци на основното заболяване, което е довело до развитието на това усложнение.

Общ за всички варианти на белодробни тромбоемболични признаци (задължително):

  • задух, развиващ се внезапно, по някаква странна причина;
  • увеличаване на броя на сърдечните удари над 100 на минута;
  • бледа кожа със сив оттенък;
  • болка локализирана в различни части на гръдния кош;
  • нарушение на чревната подвижност;
  • дразнене на перитонеума (напрегната коремна стена, болка при усещане на корема);
  • рязко кръвоснабдяване на вените на шията и слънчевия сплит с изпъкнали, аортни пулсации;
  • сърдечен шум;
  • тежко ниско кръвно налягане.

Тези признаци винаги се откриват в белодробната емболия, но нито един от тях не е специфичен.

Може да се развият следните симптоми (по избор):

  • кашлица кръв;
  • треска;
  • болка в гърдите;
  • течност в гръдната кухина;
  • припадъци;
  • повръщане;
  • кома;
  • конвулсивна дейност.

Характеристика на симптомите на белодробен тромбоемболизъм

По-подробно разгледайте характеристиките на тези симптоми (задължителни и незадължителни). Диспнея се развива внезапно, без никакви предварителни признаци и няма очевидни причини за появата на тревожен симптом. Недостиг на въздух се случва, когато вдишвате, звучи тихо, с шумолещ оттенък и винаги присъства. В допълнение към недостиг на въздух, белодробният тромбоемболизъм постоянно се придружава от увеличаване на сърдечната честота от 100 удара в минута и повече. Кръвното налягане рязко спада, като степента на намаляване е обратно пропорционална на тежестта на заболяването. Това означава, че колкото по-ниско е кръвното налягане, толкова по-масивни са патологичните промени, причинени от белодробния тромбоемболизъм.

Болката се характеризира със значителен полиморфизъм и зависи от тежестта на тромбоемболизма, обема на засегнатите съдове и степента на общите патологични нарушения в организма. Например, запушване на ствола на белодробната артерия по време на белодробна емболия ще доведе до развитие на болки в гърдите, които имат остър, разкъсващ характер. Тази проява на болковия синдром се определя от компресията на нервите в стената на запушен съд. Друг вариант на белодробна емболична болка е подобна на ангина, при изстискване, развиват се дифузни болки в сърцето, които могат да излъчват към ръката, лопатката и т.н. С развитието на усложненията на белодробната емболия под формата на белодробен инфаркт, болката се локализира в целия гръден кош и се увеличава с изпълнението на движенията (кихане, кашлица, дълбоко дишане). Рядко болката при тромбоемболизъм се локализира вдясно под ребрата, в областта на черния дроб.

Кръвоносна недостатъчност, която се развива по време на тромбоемболизъм, може да предизвика развитие на мъчителна хълцане, чревна пареза, напрежение в предната стена на корема, както и изпъкване на големи повърхностни вени на голямото кръвообращение (шия, крака и др.). Кожата става бледа и може да се развие сив или пепеляв оттенък, сините устни се присъединяват по-рядко (главно с масивна белодробна емболия).

В някои случаи можете да слушате сърдечен шум в систола, както и да откриете галопираща аритмия. С развитието на белодробен инфаркт, като усложнение на белодробната емболия, може да се наблюдава хемоптиза при около 1/3 1/2 пациенти, в комбинация с остра болка в гърдите и висока температура. Температурата продължава от няколко дни до седмица и половина.

Тежката белодробна емболия (масивна) е съпътствана от нарушения на мозъчното кръвообращение със симптоми на централен генезис - припадък, замаяност, гърчове, хълцане или кома.

В някои случаи симптомите, причинени от белодробна тромбоемболия, са свързани със симптоми на остра бъбречна недостатъчност.

Симптомите, описани по-горе, не са специфични специфично за белодробната емболия, така че за правилната диагноза е важно да се събере цялата история на заболяването, като се обърне специално внимание на наличието на патологии, водещи до съдова тромбоза. Тромбоемболията на белодробната артерия обаче непременно се съпровожда от развитие на недостиг на въздух, увеличаване на сърдечната честота (тахикардия), засилено дишане, болка в гърдите. Ако тези четири симптома отсъстват, тогава човек няма белодробен тромбоемболизъм. Всички други симптоми трябва да се разглеждат заедно, като се има предвид наличието на дълбока венозна тромбоза или инфаркт, които трябва да поставят лекаря и близките роднини на пациента в предпазлива позиция по отношение на високия риск от развитие на белодробна емболия.

Усложнения на белодробната емболия

Основните усложнения на белодробната емболия са следните:

  • белодробен инфаркт;
  • парадоксален емболизъм на съдове с голям кръг;
  • хронично повишаване на налягането в съдовете на белите дробове.

Трябва да се помни, че навременното и адекватно лечение ще намали риска от усложнения.

Тромбоемболията на белодробната артерия причинява сериозни патологични промени, водещи до увреждане и сериозни нарушения във функционирането на органите и системите.

Основните патологии, развиващи се в резултат на белодробна емболия:

  • белодробен инфаркт;
  • плеврит;
  • пневмония;
  • белодробен абсцес;
  • емпием;
  • пневмоторакс;
  • остра бъбречна недостатъчност.

Блокирането на големи съдове на белия дроб (сегментално и лобарно) в резултат на развитието на белодробна емболия често води до белодробен инфаркт. Средно, белодробният инфаркт се развива в рамките на 2-3 дни от момента, в който съдът е блокиран с тромб.

Белодробният инфаркт усложнява белодробната емболия с комбинация от няколко фактора:

  • запушване на съда с кръвен съсирек;
  • намаляване на кръвоснабдяването в областта на белия дроб поради намаляване на бронхиалното дърво;
  • нарушаване на нормалното преминаване на въздуха през бронхите;
  • наличието на сърдечно-съдова патология (сърдечна недостатъчност, стеноза на митралната клапа);
  • наличие на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Типичните симптоми на това усложнение на белодробната емболия са следните:
  • остра болка в гърдите;
  • кашлица кръв;
  • задух;
  • увеличаване на сърдечната честота;
  • свеж звук при дишане (крепитус);
  • хриптене над засегнатия участък на белия дроб;
  • треска.

Болка и крепитус се развиват в резултат на изпотяване на течности от белите дробове и тези явления стават по-изразени при извършване на движения (кашлица, дълбоко дишане или издишване). Течността постепенно се разтваря, докато болката и крепитът се намаляват. Възможно е обаче да се развие различна ситуация: продължителното присъствие на течност в гръдната кухина води до възпаление на диафрагмата и след това се включва остра болка в корема.

Плевритът (възпаление на плеврата) е усложнение на белодробния инфаркт, което се причинява от изпотяване на патологичната течност от засегнатата част на органа. Количеството течност, което трябва да се помете, обикновено е малко, но достатъчно, за да задейства плеврата при възпалителния процес.

В белите дробове в развитието на инфаркта, засегнатите тъкани претърпяват дезинтеграция с образуването на абсцес (абсцес), развивайки се в голяма кухина (кухина) или емпиема. Такъв абсцес може да бъде отворен и неговото съдържание, състоящо се от продуктите на разпадане на тъканите, влиза в плевралната кухина или в лумена на бронха, през който се отстранява отвън. Ако белодробната емболия се предшества от хронична инфекция на бронхите или белите дробове, зоната на лезията, причинена от инфаркт, ще бъде по-голяма.

Пневмоторакс, плеврален емпием или абсцес са доста редки след белодробен инфаркт, причинен от PE.

Патогенеза на белодробния тромбоемболизъм

Цялата съвкупност от процеси, които се случват по време на запушване на съд с тромб, посоката на тяхното развитие, както и възможните резултати, включително усложнения, се нарича патогенеза. По-подробно разгледайте патогенезата на белодробната емболия.

Оклузията на белите дробове води до развитие на респираторни нарушения и кръвоносна патология. Прекратяването на кръвоснабдяването в белодробната област се причинява от запушване на съда. В резултат на запушване с кръвен съсирек, кръвта не може да премине извън тази зона на съда. Ето защо, всички бели дробове, които остават без кръвоснабдяване, образуват така нареченото „мъртво пространство“. Цялата площ на „мъртвото пространство“ на белия дроб намалява и луменът на съответните бронхи е силно стеснен. Принудителната дисфункция с нарушаване на нормалното хранене на дихателните органи се влошава от намаляването на синтеза на специална субстанция - повърхностноактивно вещество, което поддържа алвеолите на белия дроб в непрекъснато състояние. Нарушената вентилация, храненето и малкото количество повърхностноактивни вещества са ключови фактори за развитието на ателектазата на белите дробове, която може да се развие напълно в рамките на 1-2 дни след белодробната емболия.

Блокирането на белодробната артерия също значително намалява площта на нормалните, активно функциониращи съдове. Освен това, малки кръвни съсиреци запушват малки съдове и големи - големи клони на белодробната артерия. Това явление води до увеличаване на работното налягане в малкия кръг, както и до развитие на сърдечна недостатъчност като белодробно сърце.

Често ефектите на рефлексните и неврохуморалните механизми на регулиране се свързват с преките последици от съдова оклузия. Целият комплекс от фактори заедно води до развитие на тежки сърдечно-съдови заболявания, които не съответстват на обема на засегнатите съдове. Тези рефлексни и хуморални механизми на саморегулиране включват преди всичко рязко стесняване на кръвоносните съдове под действието на биологично активни вещества (серотонин, тромбоксан, хистамин).

Образуването на тромби във вените на краката се развива на базата на наличието на три основни фактора, които се обединяват в комплекс, наречен „Virchow Triad”.

Триадата на Вирхов включва:

  • площта на повредената вътрешна стена на съда;
  • намален приток на кръв във вените;
  • синдром на кръвосъсирване.

Тези компоненти водят до прекомерно образуване на кръвни съсиреци, които могат да доведат до белодробна емболия. Тромбът, който е слабо прикрепен към стената на съда, т.е. плаващ, е най-опасен.

Достатъчно "пресни" кръвни съсиреци в белодробните съдове могат да бъдат разтворени и с малко усилия. Такова разтваряне на кръвен съсирек (lizirovania), като правило, започва от момента на неговото фиксиране в съда с затварянето на последния, и този процес се извършва в рамките на една и половина до две седмици. Тъй като тромбът се резорбира и нормалното кръвоснабдяване към белодробната област се възстановява, органът се възстановява. Това означава, че пълното възстановяване е възможно с възстановяването на функциите на дихателния орган след белодробна емболия.

Рецидивираща белодробна емболия - запушване на малки клони на белодробната артерия.

За съжаление, белодробната емболия може да се повтори няколко пъти по време на живота. Такива повтарящи се епизоди на това патологично състояние се наричат ​​рецидивиращ белодробен тромбоемболизъм. 10-30% от пациентите, които вече са страдали от тази патология, са обект на повтаряща се белодробна емболия. Обикновено един човек може да носи различен брой епизоди на белодробната емболия, вариращи от 2 до 20. Голям брой епизоди на белодробна емболия, които се пренасят, обикновено са представени чрез запушване на малки клони на белодробната артерия. Така, повтарящата се форма на хода на белодробната емболия е морфологично блокиране на малките клони на белодробната артерия. Такива многобройни епизоди на запушване на малките съдове обикновено водят впоследствие до емболизация на големи клони на белодробната артерия, която образува масивна белодробна емболия.

Развитието на рецидивираща белодробна емболия се насърчава от наличието на хронични заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и от онкологични патологии и хирургични интервенции на органите на корема. Рецидивиращата белодробна емболия обикновено няма ясни клинични признаци, което води до изтриване на курса. Следователно, това състояние рядко се диагностицира правилно, тъй като в повечето случаи се приемат неизразени признаци за симптоми на други заболявания. По този начин е трудно да се диагностицира повтарящата се белодробна емболия.

Най-често рецидивиращата белодробна емболия се маскира като редица други заболявания. Обикновено тази патология се изразява в следните състояния:

  • повтаряща се пневмония, която възниква по неизвестна причина;
  • поява на плеврит в продължение на няколко дни;
  • припадъци;
  • сърдечно-съдов колапс;
  • пристъпи на астма;
  • увеличаване на сърдечната честота;
  • задух;
  • висока температура, която не се отстранява чрез антибактериални лекарства;
  • сърдечна недостатъчност при липса на хронични сърдечни или белодробни заболявания.

Рецидивираща белодробна емболия води до развитие на следните усложнения:
  • пневмосклероза (заместване на белодробната тъкан със съединителна тъкан);
  • емфизем;
  • повишено налягане в белодробната циркулация (хипертония на белите дробове);
  • сърдечна недостатъчност.

Повтарящият се белодробен тромбоемболизъм е опасен, тъй като друг епизод може да премине с внезапна смърт.

Диагностика на белодробната емболия

Диагнозата на белодробната емболия е доста трудна. За да се подозира тази конкретна болест, трябва да се има предвид възможността за нейното развитие. Затова винаги трябва да обръщате внимание на рисковите фактори, които предразполагат към развитието на белодробна емболия. Детайлното разпитване на пациента е жизненоважна необходимост, тъй като индикация за наличие на сърдечни пристъпи, операции или тромбоза, ще помогне за правилно определяне на причината за белодробната емболия и зоната, от която е вкаран тромба, който блокира белодробния съд.
Всички други проучвания, проведени за идентифициране или изключване на белодробната емболия, са разделени в две категории:

  • задължително, което се предписва на всички пациенти с предполагаема диагноза на белодробна емболия, за да го потвърдят (ЕКГ, рентгенова снимка, ехокардиография, сцинтиграфия на белите дробове, ултразвуково изследване на вените на краката);
  • допълнителни, които се провеждат, ако е необходимо (ангиопулмография, илеокаваграфия, налягане в камерите, предсърдията и белодробната артерия).

Разгледайте стойността и информативността на различни диагностични методи за откриване на белодробна емболия.

Сред лабораторните параметри, по време на белодробната емболия, стойностите на следната промяна:

  • повишена концентрация на билирубин;
  • увеличаване на общия брой левкоцити (левкоцитоза);
  • повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR);
  • повишаване на концентрацията на продуктите на разпадане на фибриноген в кръвната плазма (главно D-димери).

При диагностицирането на тромбоемболизма е необходимо да се вземе предвид развитието на различни радиологични синдроми, които отразяват лезии на определени нива на кръвоносните съдове. Честотата на някои радиологични признаци, в зависимост от различните нива на белодробна съдова обструкция при белодробна емболия, е представена в таблицата.

Белодробна емболия - смъртоносна оклузия

Реалният риск от внезапна смърт възниква, когато голям съд е блокиран от дясната камера на сърцето. Белодробна емболия (PE), като проява на венозна тромбоза, води до прекратяване на кръвообращението в малкия кръг: в нарушение на белодробния кръвен поток настъпва остра сърдечна недостатъчност с бързо начало на смъртта.

Прекратяването на кръвния поток в голям белодробен ствол води до смърт

Варианти на РЕ

Влизането на тромб или емболия в белодробния ствол е основната причина за настъпването на остро животозастрашаващо състояние: белодробната емболия с пълно припокриване на лумена на съда (повече от 85%) води до смърт. Шансовете за оцеляване се увеличават с частична оклузия - блокиране от 50% до 80% от артерията причинява нарушение на жизнените функции, но при навременна ресусцитация можете да спасите живота на пациента. Когато обтурацията на артериалния лумен достигне до 50%, кръвообращението се нарушава, но животозастрашаващи състояния не се появяват - артериалната тромбоза трябва да се лекува, но прогнозата за възстановяване е доста благоприятна. В допълнение, трябва да знаете - тъй като появата на тромбоза в човешкото тяло, механизми на тромболиза (разтваряне на съсирек) се активират, които спомагат за отстраняване на проблема от съдовото легло.

Значителни рискови фактори

При белодробната емболия първичните и вторичните рискови фактори са характерни за венозен тромбоемболизъм (ВТЕ), но значително по-лошо, когато човек има следните здравословни проблеми:

  • съдова тромбоза, настъпила преди 30-годишна възраст;
  • анамнеза за инфаркт на миокарда или инфаркт на миокарда;
  • втора белодробна емболия;
  • чести рецидиви на образуване на тромби навсякъде в тялото;
  • посттравматични и следоперативни усложнения, свързани с васкуларна оклузия;
  • наличието на наследствени форми на тромбоемболизъм;
  • тромботични усложнения при жени по време на бременност или по време на приема на хормонални контрацептиви;
  • липса на ефект от използването на стандартна тромбозна терапия.

Ако има значими рискови фактори, е необходимо точно и точно да се следват всички препоръки на лекаря за лечение и профилактични мерки за предотвратяване на епизод на белодробна емболия и намаляване на риска от внезапна смърт.

Белодробна емболия - типични симптоми

Всички външни и вътрешни прояви на запушване на белодробния ствол се формират от 3 последователни механизма:

  1. Запушване на голям съд с прекратяване на кръвния поток, повишено налягане и сърдечна недостатъчност;
  2. Спазъм на коронарните артерии с прогресивна исхемия на сърдечния мускул;
  3. Прекъсване на дихателната система (общ бронхоспазъм, белодробен инфаркт).

Типични симптоми на остра патология са следните признаци на белодробна емболия:

  • остра болка в гърдите;
  • увеличаване на задух, кашлица на кръв;
  • понижаване на кръвното налягане;
  • разстройство на сърдечния ритъм (тахикардия, аритмия);
  • миокардна исхемия до сърдечен удар;
  • прекратяване на притока на кръв в главата - инсулт;
  • болки в корема с гадене, оригване и повръщане.

Всяка тежка болка в гърдите е добра причина да се обадите на линейка.

Оклузията на малките клони на белодробния ствол може да не се прояви по никакъв начин (тялото ще може да се справи със съдови нарушения), но това положение е много по-рядко срещано (10-20% от пациентите). По-често се наблюдава масов белодробен тромбоемболизъм с тъжен резултат.

Видове белодробна емболия

Има следните възможности за белодробна емболия:

  1. Тежка форма (значително разрушаване на сърцето и белите дробове с неблагоприятна прогноза за живота);
  2. Умерено (наличието на умерено изразени типични симптоми на патологията на кардиопулмоналната система);
  3. Лесно (проявите са минимални, прогнозата за живота е благоприятна).

Пълен преглед с използването на всички методи, необходими за диагностицирането на ВТЕ, ще помогне да се направи правилна диагноза и да се избере оптималния метод на лечение.

Принципи на лечение

Всяко подозрение за оклузия на голям белодробен ствол е индикация за спешна хоспитализация: в интензивното отделение се лекува белодробен тромбоемболизъм. Задължителните процедури включват:

  • курс терапия със съдови лекарства - антикоагуланти и антиагреганти;
  • поддържане на лекарството на сърцето;
  • повишено снабдяване с кислород на белите дробове (изкуствена вентилация, кислородна терапия);
  • медицинска анестезия;
  • симптоматична терапия;
  • хирургично отстраняване на кръвен съсирек при използване на ангиохирургия.

Във всеки случай лечението на белодробния тромбоемболизъм се извършва индивидуално - лекарят ще избере оптималния режим за предотвратяване на спирането на сърцето и поддържането на обмен на газ в белите дробове. За да се предотврати белодробната емболия е възможно да се използват препоръките на лекаря за превенция на венозна тромбоемболия.