Остра чревна обструкция, стр

провеждане на диагностични и ранни терапевтични мерки,

Диагностиката на ОКН изисква преди всичко последователна, методично съгласувана оценка на клиничните данни, започвайки от приемния отдел. В същото време е важна техниката на първоначалното обективно изследване на корема, като стойността на първичния преглед се състои не само в установяване на диагноза на ПХД, но и в ранното разпознаване на най-големите му форми (усукване, нодулация, лепило и др.), Които изискват спешна хирургична намеса. Жалбите и обективните клинични симптоми подлежат на цялостен качествен анализ и изясняване по време на динамичното наблюдение (при повторни изследвания на кратки интервали).

Прякото продължаване на клиничния преглед е рентгеново изследване на коремната кухина. Тази част от изследването изисква и методично коректно прилагане и оценка на получените данни в сравнение с клиничните данни. При рентгеново изследване, както и при анализ на клинични данни, има признаци, които характеризират различни аспекти на патологичния процес: установяване на нарушение на чревната обструкция, признаване на механичния или функционален характер, локализиране на нивото на механични пречки.

На първия етап от изследването се извършва рентгеново изследване на коремната кухина. В същото време се разкриват т.нар. Размерите на купите и броят им в коремната кухина са различни. Те се откриват още след 2-3 часа от началото на задушаване или 3-5 часа от началото на обтурация. В началото на заболяването, техният брой е по-малък, дори се наблюдават единични купи, а с увеличаване на обструкцията, броят им може да достигне 12-15 или повече. В случай на запушване на тънките черва, купата се намира в централните области, с обструкция на дебелото черво в периферията.

В случай на запушване на тънките черва, в допълнение към купите на Kloyber, рентгенографиите показват отокни гънки на лигавицата под формата на напречно набраздяване (Kerkring гънки), както и чревни вериги, простиращи се с газ, приемайки формата на “аркади” и “тръби от орган”.

В случаите, когато диагностицирането на OCD е трудно, се извършва контрастно рентгеново изследване с бариев сулфат през устата (контрастна интрастинография) или с помощта на контрастна клизма (напояване).

Най-често се използва първият метод - контрастна интрастинография

контрол върху преминаването (преминаването) на контрастното вещество през червата (проба Napalkova PN). След поглъщане на контрастното вещество се извършва рентгенография след 2 часа, 4 часа, 6 ч. Динамичното наблюдение на напредъка на контраста позволява да се установи закъснението, стеснението на лумена, наличието на дефект на пълнене и др.

Иригографията е показана, когато пациентът има клинична картина на обструкция на дебелото черво.

Преди започване на рентгеновото изследване на червата е необходимо да се определят условията, които позволяват използването му в конкретен случай;

1) Радиоконтрастното изследване за диагностициране на OCD е необходимо
използвайте само при липса на запушване
клинични данни и резултати от изследване на рентгенография на коремната кухина), t

2) Динамичното наблюдение на напредъка на контраста трябва да се комбинира
с клинично наблюдение. При влошаване на местните признаци на ОКН или
признаци на ендогенна интоксикация, въпросът за спешната хирургия се обсъжда самостоятелно
Мо от радиологични данни, характеризиращи преминаването на контраста през червата.

3) Контролът на преминаването на контраста през червата трябва да се комбинира с
терапевтични мерки, насочени към отстраняване на динамичния компонент
обструкция.

Лабораторните методи за изследване в диагностиката на самия OCH не са много информативни, по-полезни за оценка на тежестта и стадия на развитие на обструкция. В тази връзка от общите клинично-лабораторни показатели е важно появата на еритроцитоза, левкоцитоза и повишаване на съдържанието на хемоглобин, което показва удебеляване на кръвта (хемоконцентрация). Биохимичните кръвни тестове показват повишен брой на карбамиден азот, креатинин, хипергликемия. На по-късна дата, когато се развие чернодробна недостатъчност, може да се появи хипербилирубинемия, диспротеинемия и намаляване на нивото на протромбин.

В заключение, диагнозата на ОКН, отново трябва да се подчертае, че задачата на диагностичния процес се свежда до решаване на следните въпроси:

1) идентификация на чревна обструкция;

2) разпознаване на формата на ОКН, по-специално ранното откриване на задушаване
форма, изискваща спешна операция;

3) диференциална оценка на тежестта на признаците на OCD, характеризираща

  • AltGTU 419
  • AltGU 113
  • AMPGU 296
  • ASTU 266
  • BITTU 794
  • БНТУ "Военме" 1191
  • BSMU 172
  • BSTU 602
  • БСУ 153
  • BSUIR 391
  • BelSUT 4908
  • BSEU 962
  • BNTU 1070
  • BTEU PK 689
  • BrSU 179
  • VNTU 119
  • VSUES 426
  • 645
  • WMA 611
  • VolgGTU 235
  • VNU тях. Dahl 166
  • VZFEI 245
  • Vyatgskha 101
  • Vyat GGU 139
  • VyatGU 559
  • GGDSK 171
  • GomGMK 501
  • Държавен медицински университет 1967
  • GSTU тях. Сух 4467
  • Ги GSU. Скарина 1590
  • GMA тях. Макарова 300
  • DGPU 159
  • DalGAU 279
  • DVGGU 134
  • DVMU 409
  • FESTU 936
  • DVGUPS 305
  • FEFU 949
  • DonSTU 497
  • DITM MNTU 109
  • IvGMA 488
  • IGHTU 130
  • ИжСТУ 143
  • KemGPPK 171
  • KemSU 507
  • KGMTU 269
  • KirovAT 147
  • KGKSEP 407
  • KGTA тях. Дегтярева 174
  • Knagtu 2909
  • KrasGAU 370
  • KrasSMU 630
  • КСПУ им. Астафиева 133
  • KSTU (SFU) 567
  • KGTEI (SFU) 112
  • PDA №2 177
  • KubGTU 139
  • KubSU 107
  • KuzGPA 182
  • KuzGTU 789
  • MGTU тях. Носова 367
  • Московски държавен университет по икономика Сахарова 232
  • MGEK 249
  • MGPU 165
  • MAI 144
  • MADI 151
  • MGIU 1179
  • МГОУ 121
  • MGSU 330
  • MSU 273
  • МГУКИ 101
  • MGUPI 225
  • MGUPS (MIIT) 636
  • MGUTU 122
  • MTUCI 179
  • HAI 656
  • TPU 454
  • NRU MEI 641
  • НМСУ "Планина" 1701
  • KPI 1534
  • НТУУ "КПИ" 212
  • NUK тях. Макарова 542
  • HB 777
  • NGAVT 362
  • NSAU 411
  • NGASU 817
  • NGMU 665
  • NGPU 214
  • NSTU 4610
  • NSU 1992
  • NSUAU 499
  • NII 201
  • OmGTU 301
  • OmGUPS 230
  • СПбПК №4 115
  • PGUPS 2489
  • PGPU тях. Короленко 296
  • PNTU тях. Кондратюка 119
  • RANEPA 186
  • 608
  • PTA 243
  • RSHU 118
  • RGPU тях. Herzen 124
  • RGPPU 142
  • RSSU 162
  • МАТИ - РГТУ 121
  • RGUNiG 260
  • REU тях. Плеханова 122
  • RGATU тях. Соловьов 219
  • RyazGU 125
  • RGRU 666
  • SamGTU 130
  • SPSUU 318
  • ENGECON 328
  • SPbGIPSR 136
  • SPbGTU тях. Киров 227
  • SPbGMTU 143
  • SPbGPMU 147
  • SPbSPU 1598
  • SPbGTI (TU) 292
  • SPbGTURP 235
  • SPbSU 582
  • SUAP 524
  • SPbGuniPT 291
  • SPbSUPTD 438
  • SPbSUSE 226
  • SPbSUT 193
  • SPGUTD 151
  • SPSUEF 145
  • СПбГЕТУ "ЛЕТИ" 380
  • PIMash 247
  • NRU ITMO 531
  • SSTU тях. Gagarin 114
  • SakhGU 278
  • SZTU 484
  • SibAGS 249
  • SibSAU 462
  • SibGIU 1655
  • SibGTU 946
  • SGUPS 1513
  • SibSUTI 2083
  • SibUpK 377
  • SFU 2423
  • SNAU 567
  • SSU 768
  • TSURE 149
  • TOGU 551
  • TSEU 325
  • ТСУ (Томск) 276
  • TSPU 181
  • TSU 553
  • UkrGAZHT 234
  • UlSTU 536
  • UIPKPRO 123
  • UrGPU 195
  • UGTU-UPI 758
  • USPTU 570
  • USTU 134
  • HGAEP 138
  • HGAFK 110
  • KNAME 407
  • KNUVD 512
  • ХНУ им. Karazin 305
  • ХНУРЕ 324
  • KNUE 495
  • CPU 157
  • ChitUU 220
  • SUSU 306
Пълен списък на университетите

За да отпечатате файл, изтеглете го (във формат Word).

Остра чревна обструкция - лекция за лекари

Катедра на УБЕ УСГМА Падерин Аркадий Александрович

- Частична чревна обструкция не се случва

- Основният тип чревна обструкция - обструктивна (екструзия, еднократна храна, T-r)

* Функционални (спастични и паралитични)

* Органични (лепило, обструктивно чуждо тяло, тумор, удушаване)

- Опасно - удушаване. Предизвиква остра исхемия на червата и дори ако се подозира - спешно хирургично лечение. Настъпва тромбоемболия на мезентериалните съдове. След 3-3,5 часа, при остра исхемия, настъпват необратими промени.

- Диагностичните моменти не се хващат! Спешна хирургия за:

* продължаващо интрагастрално и интраперитонеално кървене

* блокиран BDS камък

- Чревна обструкция в 8-25% от случаите на остра абдоминална патология

Оперативна смъртност до 20%

Когато смъртността на туморната чревна непроходимост 40-45%

В дебелото черво 95-97% - туморна чревна обструкция.

3 фази на чревна обструкция:

  • Реактивна фаза
  • Токсична фаза
  • Крайна фаза

Реактивен - 10-12 часа. Общото състояние не страда. Има пристъпи на подути болки, които постепенно стават постоянни. Настъпват болки, спазми (те са доста остри). В светлинния период всичко е нормално.

- Висцерални болки - с остър спазъм на червата, интрамуралните нерви се дразнят, в резултат на което двигателната функция се изчерпва, настъпва чревна парализа (тя е подута и пренатегната). Има компресия на интрамурални нервни влакна, в резултат на което болките стават постоянни.

- Соматична болка. Има борба - има соматична болка. При нормална перисталтика няма остри спазми. При запушване, когато има блокиране на проходимостта, равномерната перисталтика се заменя с остър, подсилен (червата се опитват да пробият бучките на храната). Нервални окончания от мезентерията до червата и покриване на стената - по време на контракции. Компресиран и има болезнена атака.

Соматичните болки се появяват във втората, токсична фаза, когато мускулните усилия се дължат на крайно напрежение и се появява пареза, придружена от инфилтрация и оток - нервните окончания се компресират.

В реактивната фаза се провежда консервативна терапия (40-50% ефективност). Преминаването на барий с контрол след 4-6 часа. Ако има Kloiber купи и може да има кръстосано набраздяване (пунктирано - тънко черво, непрекъснато - дебело черво).

Пациентите на възраст над 80 години се разпределят в групата с висок риск, тъй като първоначалният соматичен статус е тежък.

Токсична фаза - ентерална недостатъчност (12 часа - 1,5 дни). Има пареза, повръщане поради препълване на стомаха и червата, повишаване на ентералната недостатъчност (свръхразширяване и исхемия на чревната стена), много калиеви йони, всички електролити, ензими, лицева страна на Hypocrates, сухота в устата, задържане на газ, бързо се появява остра чернодробна недостатъчност в порталната вена се намалява притока на кръв (в порталната вена - 70% от кръвта е 30% обогатена с кислород. В чернодробната артерия, 50% от кръвта е 50% обогатена с кислород), кръвният обем на кръвоносната кръв намалява, Характеризира се със соматична (персистираща) болка и симптоми на интоксикация.

Кръвоснабдяване на коремната кухина:

- мезентериални артерии (горна и долна)

- черният дроб (обща чернодробна артерия, самата чернодробна артерия, дясната стомашна артерия) + 1/3 от кръвта преминава през чернодробната, 2/3 през порталната артерия.

В токсичната фаза, вследствие на препълване на привързващата верига с течност и газ, започва изпотяване през чревната стена на чревното съдържание в коремната кухина (т.е. започва реактивната фаза на перитонита). Той протича по-бързо, тъй като съдържанието на червата е много токсично. Затова перитонитът е наложен върху ОКН.

Крайната фаза е мултиорганната недостатъчност заедно с мозъчните нарушения до кома. Първата фаза на перитонита се развива и всички следващи фази ще бъдат ускорени.

Многостепенната органна недостатъчност започва с чернодробна недостатъчност с OKN.

Видове чревна обструкция

Това се случва много рядко. При интоксикация с тежки метали или с хелминти

- на 2 етапа

- в следоперативния период

- декомпенсация на соматичната патология

С динамична обструкция много добре - ендоскопска сонда за лигамента на Treitz

  1. Предишни операции. Когато работят грубо, привържениците предразполагат големи, а също и малки области на дезеръринг.
  2. Дисменорея. Капка кръв, уловена в коремната кухина, образува фибрин, което води до сраствания. Ако месечните болезнени - тогава утеро-тръбния рефлукс - инжектирането на кръв в коремната кухина и сраствания в таза.
  3. Леки наранявания на коремната кухина. Синята провокира кръвоизлив в предбрюшената тъкан, с микроадлета на перитонеума, кръвта влиза в коремната кухина, образуването на фибрин води до сраствания.
  4. Хората склонни към сраствания
  5. Възпалителни заболявания на коремната кухина (особено жени).

Сонда на Мелер - за декомпресия

Операция Ноубъл (френска) - интестинопликация. Извършва се от купчината Treits до капака на Baugievoi. Червата се поставят на 15 см по спирала и се зашиват по-близо до мезентерията. Голямата жлеза винаги се отстранява. Операцията е планирана, с подготвени черва. След операцията се наблюдава ентероптоза.

Може да има много чужди тела (камъни в жлъчката, храносмилателни бучки), затова е необходимо да се инспектира цялото черво. Не може да се дисексира червата над чуждо тяло, както е много силно изразена исхемия, водеща в червата. Тъй като камъни в жлъчката може да бъде причина, задължителна инспекция на subhepatic пространство за жлъчно-дуоденална (чревни) фистули.

Задушена чревна обструкция

Задушаването причинява остра исхемия на червата, като натягате на клоните и мезентеричните съдове. Чревната некроза възниква в рамките на 3-3.5 часа и операцията е по-трудна.

Дори ако има подозрение - пациентът е веднага в операционната зала! Всички дейности по интензивно лечение се извършват паралелно с операцията. Но ако вече има перитонит, тогава първоначална предоперативна подготовка, тъй като червата вече са мъртви.

4 вида закръглена чревна обструкция:

-Издърпващите нишки (истинска преграда, когато не само червата, но и мезентерията) са притиснати от екструзията

Всички усуквания и възли в нормалния червата не са намерени.

По-често сигма на дебелото черво. Един ход на операцията не е достатъчен. Трябва да въведете новокаин в мезентерията и да зашиете шев по мезентерията, вратовръзка и подгъвка до перитонеума.

При усукване на сигма - симптомът на Баер - асиметрия на корема, дясната половина на изпъкналостта, а лявата - потъва. Ако cecum mobili е обратното (обратният симптом на Baer).

В cecum не е мезентерия нормално, но когато понякога има мезентерия и след това сляпото черво може да бъде подвижен. Цекумът се намира мезоперитонеално.

Обвивките се появяват, когато мезентерията е слаба и подвижна в астенично, долихосигмоидно и cecum мобилно устройство.

Жлъчният мехур в 2-2,5% има мезентерия. Следователно, тя може да се увие и да се хване в дупката на Винслой.

При астениките с дълга и постна мезентерия е възможна инверсия на напречното дебело черво.

Като правило, тънко-дебело черво. (Dolichosigmoid или купол на cecum). По време на операцията, подутият червата понякога се пробива и след това възлите се разширяват. Перфорираният отвор се зашива с кокал, на върха на Z-шев, накрайник.

Появяват се в дребен, стар или при деца през първите години от живота. При деца дезинвагинацията се извършва чрез въвеждане на въздух през ректума, тъй като все още не са формирани канали, връзки и клапи (тънко-дебело-инвагинация в купола на сляпото черво).

- Червата под формата на 2 ствола

-Шиповете са много редки

- Тумори до 97% Туморите в лявата половина се проявяват чрез обструкция, а дясната - с кървене и анемия. По-често, когато има анемия и няма причина - най-напред има съмнение за тумор в дясната половина на дебелото черво.

  • ОКН симптоми
  • Sklyarov - пръски шум
  • Ваал - асиметрия, видима перисталтика, висок темпанит, палпация на цикли.
  • Spasokukotskogo - шумът от падащ спад
  • Кивуля - метален оттенък на перкусия
  • Болница "Обухов" - ректумни пукнатини, празна ампула празна (с ниска обструкция на дебелото черво)
  • Tsogemen-Teyfel - когато се опитате да направите много клизма, можете да въведете не повече от 400-500 мл. (с ниско запушване на дебелото черво)
  • Cavener-когато торсионно-осезаема форма на тестото в проекцията на тънките черва
  • Баера - асиметрия на корема (отдръпване на лявата половина и изпъкване на дясното) при усукване на сигма

- рентгенови лъчи Kloyber Bows и Кейси s-tom - кръстосани ивици

тактика

2/3 ОКН могат да бъдат разрешени консервативно.

1-фаза - само консервативна терапия.

- инфузионна терапия с KCl

Всички пациенти с чревна обструкция се изследват рентгенологично (преглед на коремната кухина). 2 абсолютни радиологични симптоми на органична чревна обструкция:

1 - Kloyber Чаши

Симптомът на Кейси е кръстосано набраздяване.

Нивото се определя по-късно, преминаването на барий - да се знае времевия характер на преминаването през тънките и дебелите черва. Знаейки нивото - особено при обриви на колики при пациенти с висок оперативен риск, се определя минималният обем - стома.

Боулс. С широка основа и плосък газов мехур - ентеричен. С тясна основа и с висок газов мехур - чаши на дебелото черво.

Набраздяване. Има производни жлези.

На тънкото черво - директна непрекъсната вълна - тъй като те са надлъжни. В дебелото черво - пунктирана, прекъсната, тъй като те са разположени напречно.

Тънко дебела чревна непроходимост. Препятствие само на 1 място.

Пробата на Шварц - преминаването на барий по червата. 2/3 чаша течен барий и проход.

Продължителността зависи само от работата на пилоричния сфинктер. Не повече от нищо (не от обем, нито от качество, нито от възраст). Пулпата се затваря веднага щом киселинната среда навлиза в дванадесетопръстника, където се неутрализира. Храната от стомаха е нормална в тънките черва - 4-6 часа. Следователно първият контрол е след 4 часа. Следващ изстрел - 6-8 часа - ако държавата позволява. Допустима обструкция на дебелото черво - барий в изпражненията.

Ако след 8 часа няма барий в дебелото черво, вземете операция!

Ако след 4 часа с обструкция на тънките черва на бария в дебелото черво няма, клиниката не е преминала, но няма перитонеални явления - второто изображение след 6 часа. Но ако има перитониални симптоми и повтарящо повръщане, индикацията е за операция.

  • Ако лепилната чревна обструкция при компенсирани пациенти - всички сраствания се разрязват и тънките черва се екскретират напълно.
  • Ако при пациенти с висок риск - минимален обем. Спайк се отрязва, което води до запушване.
  • При разделяне на срастванията всяка нишка внимателно се проверява - къде започва и къде свършва. Може да се дефинира: процес на червеи, фалопиева тръба, дивертикул на Мекел. Не забравяйте да погледнете къде и какво да пресечете!

При запушване на тънките черва от чуждо тяло:

- Никога не прерязвайте червата върху чуждо тяло. Нарежете се, под мястото на обтурация с 5 cm.

- Може да има няколко чужди тела. Необходимо е много внимателно да се палпира цялата получена верига и дванадесетопръстника и стомаха.

Обструкцията на тънките черва с тумор е изключително рядка патология. Туморът често се проявява не чрез обтурация, а чрез кървене и се проявява не чрез повръщане, а от хилядолетия. Когато всичко е изключено, само след това се подозира тумор на тънките черва. За сега - FGS, ректороманоскопия, колоноскопия.

При спешна хирургия тактиката е по-важна от диагнозата.

С обструкция на дебелото черво.

Само фазирана операция.

Ако реактивната фаза - лапаротомия само за рехабилитация.

Туморът на ректо-ампулите е сигмомома. След 3 седмици - възстановяване, ако не е имало перитонит.

Премахване на тумора - само в сложни случаи: или кървене, или перфорация. Хирургия - обструктивна резекция.

Когато тънките черва се завъртат и се въвежда новокаин в мезентерията.

В случай на сигма усукване, обратимост и мезосигмопликация (по дължината на мезентерията, вълнообразни шевове (дължината на мезентерията намалява) + свързване към левия канал към перитонеума)

Когато торсиите на илеоцекалния ъгъл са нормални, възходящото дебело черво е мезоперитонеално (зад перитонеума). Следователно един ход не е достатъчен. След обръщането, перитонеалният разрез е в десния латерален канал. Горният лист се обелва, червата се полагат в канала и отлепеният лист се зашива отгоре.

При усукване на жлъчния мехур - обръщане и холецистектомия.

В случай на усукване на напречното дебело черво, обръщане и резекция на по-големия омент.

Удължената стомашна лигамента се пресича както в Billroth 2, а след това отново се зашива в съкратен вариант. (или подгънете дебелото черво до стомаха. Или като мезо-сигмопликация)

Когато възли - при разглобяване на възлите предотвратява част от подутото дебело черво. В областта на илеуса (на всмукване се поставя гумена лента с тънка игла). Прилага се шевът от чантата и се пробива пикочния мехур.

С малка чревна инвагинация - операция - дезинвагинация. Не дърпайте червата от инвагината! Необходимо е да се притисне главата на инвагината от аферентната линия.

В случай на истинско запушване, задължително е да се проследи екструдирането по цялата му дължина, преди да се пресече.

В случай на обструкция на дебелото черво операцията трябва да завърши с девус на ануса (според Rekomye)

При лепилна чревна обструкция

Probe Ebert-Möller - започнете, доколкото е възможно, тъй като служи като скелет за червата.

Операция Noble - Премахване на голяма жлеза. Маркирайте цялото тънко черво напълно. За да сгънете редовете, отдръпнете се от купчето Treits cm на 15. (10-12 реда). Петлите са пришити заедно с отделните конци близо до мезентериалните полета със стъпка 2-2,5 см (стъпката не трябва да бъде твърде голяма или твърде малка). До ileocecal ъгъл, областта трябва да остане 15 см. Рядко се фиксира към перитонеума.

Грешки в диагностиката и лечението на остра чревна обструкция (VND)

Причини за чревна обструкция
1. Механично

  1. Патология на перитонеума, коремните органи и коремните стени
  2. сраствания
  3. Абдоминална херния (външна и вътрешна)
  4. Инверсия (малка, сигмоидна, цекума)
  5. Вродени перитонеални връзки
  6. Компресия на червата отвън (тумор, абсцес, хематом, съдова аномалия, ендометриоза)
  7. Чревна патология
  8. Тумори (доброкачествени, злокачествени, метастази)
  9. Възпалителни заболявания (болест на Крон, дивертикулит, радиационен ентерит)
  10. Малформации (атрезия, стеноза, аплазия)
  11. асимилиране
  12. Травма (дуоденален хематом, особено по време на приложение на антикоагуланти и хемофилия)
  13. Чревна обтурация
  14. Чужди тела (безоари, камъни от жлъчни камъни, фекални камъни, мекониум, бариева суспензия, хелминтоза (топче от аскарис))
    2. Функционални
  1. Паралитична обструкция
  2. Спастична обструкция
  3. Болест на Hirschsprung
  4. Чревна псевдообструкция

Остри нарушения на мезентериалната циркулация (оклузия на мезентериалната артерия, оклузия на мезентериалната вена)

Патология на перитонеума, коремните органи и коремните стени

Най-честата причина за обструкция на тънките черва е срастванията, които се образуват след херниеви процедури и операции върху коремните органи. Адхезивната обструкция често усложнява хирургичните интервенции на долния етаж на коремната кухина. В развиващите се страни, сред причините за обструкцията, на първо място е нарушението на външната коремна херния. Инверсия - патологично усукване на чревната верига. Най-често се наблюдава инверсия на сигмоидата (70-80% от случаите) и сляпото черво (10-20%). Инверсия на сигмоидния дебел се наблюдава при прекомерно дълга мезентерия (долихозигма); Запекът често е провокиращ фактор. Инверсия на cecum е възможно с вродено нарушение на неговата фиксация (подвижен cecum). Психичните разстройства, напредналата възраст и заседналия начин на живот предразполагат към усукване на дебелото черво. Цикълът на тънките черва може да се завърти около шип или вродена перитонеална кабел. При нарушаване на тънките черва в две точки едновременно (чрез сраствания или херниален отвор) се образува „изключена“ чревна верига. Понякога причината за обструкция е голям обем, който изстисква големия или тънкото черво отвън.

Чревна патология

Сред заболяванията на червата, причиняващи неговата обструкция, най-често се срещат тумори. Туморите на дебелото черво са по-чести от туморите на тънките черва. В 50-70% от случаите обструкцията на дебелото черво е причинена от рак; при 20% от пациентите с рак на дебелото черво се появява остра чревна обструкция. Чревната обструкция е характерна за локализацията на тумора в лявата половина на дебелото черво. Инверсия и дивертикулит също по-често засягат лявата половина на дебелото черво и са втората най-честа причина за обструкция на дебелото черво.
При новородените в повечето случаи чревната обструкция се дължи на атрезия. Атрезията на хранопровода, ануса и ректума са по-чести от атрезията на тънките черва. От другите причини за обструкция при новородени в низходящ ред на честотата са: болест на Hirshsprung, непълна черва (синдром на Ladd) и обструкция на неоний.

Чревна обтурация

Обструкция на червата може да се дължи на поглъщане на чуждо тяло или въвеждане в ануса. По-рядко се случва запушване на дебелото черво с фекални камъни и бариева суспензия; още по-рядко - обструкция на жлъчния камък. Жлъчният камък, който е излязъл в чревния лумен, обикновено се забива в областта на илеоцекалния клапан.

Паралитична чревна обструкция

Тя се развива при почти всеки пациент, който е претърпял операция в коремната кухина. От другите причини, панкреатит, апендицит, пиелонефрит, пневмония, фрактури на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, електролитни нарушения са чести. Списъкът с причините за паралитична чревна обструкция е представен в таблица 2.

Причини за паралитична чревна обструкция
Заболявания на перитонеума и коремните органи

  • Възпаление, инфекция (апендицит, холецистит, панкреатит)
  • Перитонит: бактериална (чревна перфорация), асептична (жлъчка, сок на панкреаса, стомашен сок)
  • Работно несъответствие на рани
  • Емболия на мезентериалната артерия
  • Тромбоза на мезентериалната вена * или артерия
  • Чревна исхемия: шок *, сърдечна недостатъчност, използване на вазоконстрикторни агенти
  • Травматична коремна травма *
  • Остра дилатация на стомаха
  • Болест на Hirschsprung
  • Аортоартерит (болест на Такаясу) с мезентериални артерии

Заболявания на ретроперитонеално пространство и малък таз


  • Инфекции: пиелонефрит, паранефрит
  • Уретерален камък, уретрална обструкция
  • Ретроперитонеален хематом: травма, хемофилия, антикоагулантна терапия
  • Тумор: първичен (сарком, лимфом) или метастази
  • Задържане на урина
  • Нарушаване на семенната връзка, усукване на тестисите
  • Фрактура на таза

  • Спинална фрактура: лумбална или гръдна
  • Травма, мозъчен или гръбначен тумор
  • менингит


Заболявания на белите дробове и сърдечно-съдовата система


  • Белодробна емболия
  • Пневмония, особено долния лоб
  • Емпиема плевра
  • Белодробен емфизем

Интоксикация и метаболитни нарушения


  • Недостиг на калий
  • Недостиг на натрий
  • Лекарства: ганглиоблокатори, антихолинергици
  • уремия
  • Диабетна кетоацидоза, диабетна невропатия
  • Отравяне с олово
  • порфирия
  • сепсис

Спастична обструкция

Изключително рядко е при отравяне със соли на тежки метали, уремия, порфирия.

Болест на Hirschsprung (вродена аганглиоза на дебелото черво)

При новородените и децата от първите месеци на живота може да се усложни чревната обструкция.

Чревна псевдообструкция

Хронично заболяване, характеризиращо се с нарушена подвижност на стомашно-чревния тракт (обикновено тънките черва, по-рядко дебелото черво и хранопровода). Пристъпите на заболяването се проявяват при ясна клиника на механична обструкция, която не се потвърждава нито от рентгеновото, нито по време на операцията. Понякога болестта е фамилна по природа, понякога комбинирана с вегетативна невропатия или миопатия. В повечето случаи обаче причината не може да бъде установена. При поставяне на диагнозата е необходимо да се разчита на данни от рентгенов анализ, понякога е необходима диагностична лапаротомия. Навременната диференциална диагноза може да намали смъртността и тежестта на усложненията на механичната чревна обструкция.

Остри нарушения на мезентериалната циркулация

Оклузията на мезентериалната артерия може да бъде резултат от емболус или прогресивна атеросклероза; тя представлява 75% от случаите на обструкция, причинена от остри нарушения на кръвообращението. Делът на тромбоза на мезентериалната вена е останалите 25%. Тромбозата на мезентериалните вени често се развива на фона на намалената перфузия. Всички видове остри нарушения на кръвообращението могат да доведат до чревна некроза и са придружени от висока смъртност, особено сред възрастните хора.

патогенеза

А. Натрупването на газ в червата е водещ симптом на чревна обструкция. Нарушаването на преминаването на чревното съдържание е придружено от интензивен растеж на аеробни и анаеробни бактерии, образуващи метан и водород. Въпреки това, повечето от чревния газ е погълнат въздух, насърчаването на което през червата също е нарушено.
В нормалните жлези на храносмилателния тракт през деня се отделят около 6 литра течност, повечето от които се абсорбират в малкия и дебелото черво. Разтягането на чревните цикли в случай на обструкция още повече стимулира секрецията, но потиска абсорбцията. В резултат на това се получава повръщане, което води до загуба на течности и електролити. Развиват се хипокалиемия и метаболитна алкалоза.
Б. Механична чревна обструкция, при която се нарушава кръвообращението в чревната стена, се нарича задушаване. Това може да се случи, когато червата са удушени или мезентерията му също е в случая, когато налягането в лумена на червата надвишава вътресъдовото налягане. В резултат се развиват исхемия, некроза и перфорация на червата. Ранното диагностициране на запушващата обструкция и спешната хирургична интервенция може да предотврати перфорацията на червата, да намали тежестта на заболяването и да намали смъртността. Предоперативната подготовка трябва да бъде бърза и да включва корекция на водните и електролитните нарушения.
Б. Обструктивна обструкция на дебелото черво при рак и дивертикулит рядко се придружава от нарушения на кръвообращението. Изключение прави, когато функцията на илеоцекалния клапан се запази. В този случай, дебелото черво продължава да се разтяга, докато настъпи перфорация. Според закона на Лаплас напрежението на стената на тръбата е право пропорционално на неговия радиус и вътрешно налягане. Перфорацията се появява по-често в cecum, която има най-голям радиус и следователно е подложена на по-силно разтягане в сравнение с други участъци на дебелото черво. Ако диаметърът на cecum надвишава 10-12 cm, вероятността за перфорация е особено висока.

Клинична картина

Всяка форма на чревна обструкция може да има свои специфични клинични признаци, но следните клинични прояви са характерни за всички форми:
1) болки в корема, често спазми, с различна интензивност; в напреднал стадий на болка, постоянен;
2) гадене или повръщане, колкото по-високо е нивото на препятствието, толкова по-често и по-често е повръщане, а в по-късните етапи - кърваво;
3) забавено изпускане на изпражнения и газ.
Какво трябва да се обърне внимание на обективното проучване:
• повишена сърдечна честота;
• падащи A / D;
• тежест на дехидратация (сух език, наличие на отхвърляща се кожна гънка в корема);
• форма на корема;
• наличие на видима чревна перисталтика;
• перкусия - висок звук;
• “пясъчен шум” при разклащане на корема, симптом на Скляров;
• Ректалното цифрово изследване е задължително.
В лабораторните изследвания обръщайте внимание на увеличаване на броя на еритроцитите и левкоцитите, хемоглобина и хематокрита, намаляване на съдържанието в кръвната плазма Na, K, хлориди, което зависи от степента на загуба на течност.

диагностика

Диагностичен алгоритъм е препоръчително да започнете с ултразвук на корема. Това е евтино минимално инвазивно и все пак ценно изследване. Това е последвано от преглед на Р-графиката на коремната кухина, за предпочитане с Napalkov сонда и търсене на всички добре познати радиографски признаци на OKN. Иригоскопия и FCC, а понякога и FGS, трябва да бъдат признати за полезни в някои форми на OCD.

Диференциалната диагноза трябва да изясни следните въпроси:
• ОКХ или други заболявания ли са?
• Каква е формата на обструкция?
• Трябва ли пациентът да бъде опериран или трябва да се лекува консервативно?
• Ако трябва да работите, как да изберете достъпа и обема на интервенцията?
• Каква трябва да бъде предоперативната подготовка?

лечение

Лечението зависи от периода на ограничаване на заболяването и от наличието или отсъствието на очевидни признаци на обструкция.
Като консервативно събитие се нуждаете от:
• почистващи сифонни клизми;
• декомпресия на горния GI тракт с дебела проба;
• блокада на лумбалния прокаин;
• инфузионна терапия - 1,5 - 2 l солни разтвори, плазма, глюкоза;
• въвеждането на спазмолитици.
Приблизително 40-50% от пациентите с ОКР (най-често динамична обструкция, лепило, копростаза или нарушена двигателна функция на червата) могат да премахнат обструкцията. Афоризъм Мондор!
Ако клиниката е по-трудна и по-изразена, предоперативната подготовка е по-сериозна както по отношение на обема, така и по отношение на времето при корекция на всички нарушения (колко болни, толкова много часове за подготовка). Възстановяването на BCC, въвеждането на хемодез, реополиглицин, албумин, преднизолон, сърдечни гликозиди, АТР, кокорбксилаза, аскорбинова киселина; със задължителен контрол на CVA; възстановяване на загуба на калий, натрий, хлориди. Обемът на инфузията се довежда до 3 - 4 или повече литра.
1) Анестезия само със сонда в стомаха поради опасност от регургитация и развитие на синдрома на Менделсон.
2) Средна лапаротомия за целия достъп.
3) Ревизия - пълна, с проверка на всички органи и стени на коремната кухина.
4) Манипулации - въвеждане в корена на мезентерията на новокаин; чревна демипресия, или чрез ногогастралната зона, или чрез шиниране на червата.
5) Определяне на жизнеспособността:
• цвят на червата;
• пулсация на кръвоносните съдове;
• перисталтика на стената;
• трансилуминация;
• хемилуминесценция.
6) Оперативно приемане:
• обръщане на търна;
• развиване на инвагинацията;
• дисекция на сраствания (включително ендоскопски);
• резекция на червата;
• екстериоризация на тумора.
След операция - сфинктерна дегулация.
Характеристики на третирането на различни видове OCD:
• лепило, включително многократно;
• артериомезентерични;
• тумор;
• холелитиаза.
Постоперативният период е ранна обструкция на Сая.

Напалков тест

Въвеждане на рентгеноконтрастно вещество в горната част на стомашно-чревния тракт (през устата или назогастралната тръба (NGD)), за да се получи поредица от рентгенови снимки за изследване на промотирането на контраста през тънките черва до дебелото черво.

а) Предимствата на образеца на Schwarz:
• Оценка на анатомични особености, конфигурация, диаметър, дължина (например след предишни резекции), стриктури, фистули, промени в лигавицата и др.
• Функция за оценка: време на преминаване, бавно движение на контраста.
• Определете нивото на обструкция.

б) Ограничения на пробата Шварц. Ограничена възможност за оценка на състоянието на лигавицата, дължаща се на припокриващи се примки една върху друга.

Проучване на преминаването на барий в тънките черва

а) Цел. Изследване на тънкото черво с най-добър контраст (планирано).

б) Оборудване и методи. Снимка на прегледа. Назначаване на една чаша течен барий вътре => серия от изображения в подходящи интервали от време. Ако контрастът не достигне до дебелото черво в рамките на 4 часа => късни изстрели (например след 24 часа).

в) Рискът от тест на Шварц (преминаване на барий в тънките черва):
• Радиационен товар: 300 mrem (3 mSv).
• бариев перитонит: проучването е противопоказано с вероятността от перфорация / несъстоятелност.
• Отлагането на бариеви утайки по време на стаза може да доведе до функционална обструкция.

г) Тълкуване:
• Болест на Crohn: оценка на промените в лигавицата и броя на стриктурите, наличието / естеството на фистулите.
• Външна чревна фистула: характеристики на сегмента на червата, който носи фистулата, откриване на дистална обструкция.
• Частична обструкция на червата: признаци и характер на преходната точка, допълнителни области на обструкция.
• Кървене от стомашно-чревния тракт с неоткрит източник: идентифициране на модифициран сегмент на червата, тумор.

г) Трудности:
• Наслагване на изображения на запълнени с дебелина сегменти на контраста => трудно разпознаване на патологични промени.
• Фалшиво положителни резултати (въздушни мехурчета, чревно съдържание).

Проучване на преминаването на водоразтворим контраст в тънките черва

а) Цел:
• Преглед на тънките черва без неблагоприятни ефекти от приема на барий (извънредни / извънредни ситуации).
• Предимства на слабителни свойства на водоразтворимия контраст: проучването може да спре частичното нарушение на чревната пропускливост.

б) Оборудване и методи:
• Преглед на снимката. Назначаване на два флакона с водоразтворим контраст навътре, серия от изображения на подходящи интервали. Взимането на късни снимки е безсмислено, тъй като контрастът се разтваря.

в) Риск:
• Радиационен товар: 300 mrem (3 mSv).
• Осмотичен ефект на хиперосмоларен контраст => риск от перфорация със затворен контур (например при обструкция на дебелото черво и тоничен илеоцекален клапан).

г) Тълкуване:
• Частична обструкция на червата: признаци и характер на преходната точка, допълнителни области на обструкция.
• Външна чревна фистула: характеристики на сегмента на червата, който носи фистулата, откриване на дистална обструкция.

г) Трудности:
• Концентрацията на водоразтворим контраст се намалява значително в процеса на движението му през тънките черва => неоптимално качество на контрастните детайли.
• Наслагване на изображения на запълнени с дебелина сегменти на контраста => трудно разпознаване на патологични промени.
• Фалшиво положителни резултати (наличие на въздушни мехурчета, чревно съдържание).

Проучване на преминаването на контраста "50 до 50" в тънките черва

а) Цел. Изследване на тънките черва с частична обструкция, като се използва смес от 50% водоразтворим контраст и 50% барий. Цел: получаване на изображения с по-добро качество, отколкото при водоразтворими контрасти, но без въвеждане на прекалено много барий в червата с частична обструкция; използване на предимствата на слабителните свойства на водоразтворимия контраст: изследването може да спре частичното нарушение на чревната пропускливост.

б) Оборудване и методи. Снимка на прегледа. Назначаване на два флакона с водоразтворим контраст и барий в смес от 1: 1, серия от снимки на подходящи интервали. Ако контрастът не достигне до дебелото черво в рамките на 4 часа => късни изстрели.

в) Риск:
• Радиационен товар: 300 mrem (3 mSv).
• Осмотичен ефект на хиперосмоларен контраст => риск от перфорация, ако хиперосмоларният контраст се забави във функционално затворения контур.
• Отрицателни свойства на бария.

г) Тълкуване:
• Частична обструкция на червата: признаци и характер на преходната точка, други дистални области на обструкция.

г) Трудности. Тази смес има относителна стойност: не е достатъчно добра за качествено проучване и носи същия риск от усложнения като преминаването на барий в тънките черва.

д) Допълнителните стъпки зависят от клиничните характеристики и радиологичните данни:
• Проучвания, които позволяват да се получат напречни сечения: CT или MRI.
• УЗИ: органите на коремната кухина, гръдния кош.
• РЕТ обикновено не е посочен като следващ етап от проучването (с изключение на специални обстоятелства).

Хирургична намеса в зависимост от обстоятелствата.

Чревна обструкция

K56 Паралитичен илеус и чревна обструкция без херния

Чревна обструкция - е патологично състояние, при което последователното промотиране на съдържанието на червата е напълно или частично суспендирано.

Остра подостра хронична

Постепенно нараства, умерено

Ная с равни "светли" интервали

Остро, ясно изразено, с подобно на вълни подобрение

Забавени изпражнения и газове

От началото на заболяването

От началото на заболяването (с колики CN)

Поради бързината на заболяването не се взема под внимание

Множество чревно съдържание

Множество чревно съдържание

В първите часове - рефлекс

Симптоми: Мондор, Скляров, Лотеисен, Спасокукотски, "смъртна тишина"

Шланги, Скляров, Валя, Цеге-Мантефеле, Обуховска болница

Валя, Тевенер, Цеге-Мантейфел, Обуховската болница, по-късно Скляров

Rg логически симптоми

"Купите на Клойбер" по целия стомах, "Органни тръби" след 3-5 часа, "Керкинг"

Локализирани "Купи Клойбер", "Органни тръби", "Керкинга"

"Купата на Клойбер", органни тръби за 1-2 часа;

Иригоскопия (с CN на колона)

Определя нивото и степента на стесняване

Cm "клюн"; sm "просветлен корем" (с инверсия на червата); Симптом "Тризъбец" с инвагинация

Хипертермия, тахикардия, левкоцитоза, повишена ESR, смяна на канюлата, лимфопения.

Хипопротеинемия, хипонатриемия, хипокалиемия, хипокалцемия

Ултразвукови данни (увеличаване на диаметъра на чревните примки с повече от 3,5 cm, липсата на перисталтика или „махалоподобно“ движение на съдържанието).

Проучвателна рентгенография на коремната кухина (купи от Клойбер, симптом на органни тръби, керкинг гънки). Бариев пасаж (тест на Напалков) - в

обструктивна чревна обструкция

Методи за лабораторни изследвания (OAK, протеинови фракции, K +, Na +, Ca +)

Работете спешно след:

Краткосрочен инфузионен препарат (CVP до 5-10 cm вода);

Активна аспирация на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника през назогастралната тръба;

Катетеризация на пикочния мехур за контролиране на часовото набиране (N - 40 ml / час).

Активна аспирация на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника през назогастралната тръба;

Клизма - почистване (до 1000 мл. Топла вода) - многократно.

Започнете с IV

Разтвор на натриев хлорид 0,9%, разтвор на глюкоза 5-10% - до нормализиране на кръвното налягане и почасова диуреза.

След това добавете разтвор на калиев хлорид 7,5% - 80-120 mmol / ден.

С неефективността на дейностите - хирургично лечение.

паралитичен даисхемична обструкция

Активна аспирация на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника през назогастралната тръба.

Инфузионна терапия в / в капково:

Разтвор на натриев хлорид 0,9%, разтвор на глюкоза 5-10%, разтвор на калиев хлорид 7,5% върху разтвор на 5% глюкоза 80-120 mmol / ден,

Разтвор Prozerin 0.05% -1ml

След 0.5 часа n / a (повторете два пъти) Prozerin 0.05% - 1 ml.

Разтвор на натриев хлорид 10% - 60 - 80 ml

Разтвор на глюкоза 40% - 40 ml

Разтвор калций Калциев хлорид 10% - 10 ml

Разтвор Novocain 0,5% - 10 ml

В крайна сметка - microclysters с разтвор на натриев хлорид 10% - 100 ml. многократно с интервал от 0,5 - 1 час.

Дразнещи клизми според Огнев:

Разтвор на натриев хлорид 10% - 40 ml.

3% водороден пероксид - 30 ml.

Глицерин - 30 ml. - многократно 0.5 -1 час.

С неефективност 3.4.5. повторете след 4-6 часа.

С появата на признаци на перитонит - хирургично лечение.

Алгоритъм на радиологична диагностика на чревна обструкция.

Алгоритъм на радиологична диагностика на чревна обструкция.

Тестът на Шварц - с неясна клинична картина на обструкция на тънките черва - контрол на преминаването на бария. Дават се 100-200 ml течна бариева суспензия. Обзорната картина се прави за 2,4,6 часа.

Ако подозирате запушване на дебелото черво, е необходимо да направите контрастна клизма - изяснете локализацията на вида и дължината на обструкцията, напълването на дефекта, супрастенотичната експанзия.

При рентгенов анализ може да се разкрие следното:

Gintze - натрупване на газ в червата, съответства на симптом на Валя

Кейси - кръстосано набраздяване на опънатите примки на тънките черва

Revenkampa - забавяне на преминаването на контрастна маса в тънките черва при отсъствие на стеноза

Kloybera - хоризонтални нива на мехурчета течност и газ над тях

Стирлин - опъната и напрегната верига, определена от палпацията, съответства на зоната на натрупване на газ под формата на арка. Показва мястото на запушване.

Интерпретирайте рентгеновите данни.

Интерпретирайте тези чревни аускултации при остра чревна обструкция.

Lothesenen - слушане през коремната стена на дихателните звуци и сърдечните звуци

Кивул е висок барабан с метален оттенък над набъбната верига, наблюдаван при инверсия на цекума и сигмоида.

Бейли - предаване на сърдечни тонове към коремната стена. Особено ценно слушане в по-ниските отдели

Симптомът на Спасокукотски - шумът от падаща капка - по време на аускултация над подутата чревна верига, се чува звук от падане на капка течност, падаща от купола на контура в акумулираната в нея течност.

Симптом Коениг - повишена перисталтика по време на пристъп на абдоминална болка, музикални шумове (бучене, бучене), диария или повишено изпускане на газ.

Наблюдава се по време на стесняване на тънките черва чрез различни процеси, включително тумор, с обструктивна чревна обструкция.

Интерпретирайте рентгеновите данни.

Интерпретирайте данните за ултразвука.

Да се ​​интерпретират данните от FGD.

Какви проби се извършват на пациента по време на кръвопреливане и трансфузия на плазмата.

Идентифицирайте и интерпретирайте симптомите на острия панкреатит.

Остър панкреатит се характеризира с болка синдром - постоянна тежка обграждаща болка в епигастралната област. Придружен от гадене и повръщане. Болезненост, напрежение и умерено подуване по време на палпация в епигастралната област. Положителните симптоми на Шеткин-Блумберг, Восресенски, Майо-Робсън, Керте. В историята на - получаване на мастни и месни храни, алкохол, особено заместители, наранявания. Коремна операция, чернодробни колики, обструктивна жълтеница.

Симптом Майо-Робсън - болка при палпиране в крайко-прешленния ъгъл вляво.

Симптом Керте - резистентност на коремната стена и болка по време на палпация в проекцията на панкреаса

Holtstedt-цианоза може да бъде обща и локална под формата на отделни секции на предната коремна стена

Сив тонер - цианоза по страничните повърхности на корема

Мондора-цианоза по лицето

Грюнвалд-изглеждат екхимоза около пъпа и петехиите на задните части

Почти всички форми на остър и хроничен панкреатит с болка са придружени от симптомите на Георгиевски-Мюси отляво.

Идентифицирайте и интерпретирайте симптомите на острия холецистит.

Тежка болка в десния хипохондрия, излъчваща се в дясната надключична област, рамо или лопатка.

Симптом Ортнер - болезненост при натискане на десния край на ръба на ръката

Мърфи - неволно задържане на дъха при вдишване при палпация на дясното р / ребро

Кера - болка в областта на проекция на жлъчния мехур върху предната коремна стена по време на палпация на височината на инхалацията

Myussi-Georgievsky (frenikus-symptom) - болка при притискане на дясната надключична ямка между краката на sternocleidomastoid мускула с пръст

Shchetkina-Blumberg - положително с включване във възпалителния процес на перитонеума.

Облечете бандажа на пациента.

Определете кръвна група и провеждайте тестове за съвместимост с кръвта. (виж по-горе)

Идентифициране и тълкуване на симптом на Щеткин-Блумберг.

Shchetkina - Blumberg - бавно налягане на дясната илиачна област и бързо отстраняване на ръката. Повишена болка при вземане на ръка.

Определете пригодността на кръвта за трансфузия (вж. По-горе)

Алгоритъм на радиологична диагностика на чревна обструкция.

Тестът на Шварц - с неясна клинична картина на обструкция на тънките черва - контрол на преминаването на бария. Дават се 100-200 ml течна бариева суспензия. Обзорната картина се прави за 2,4,6 часа.

Ако подозирате запушване на дебелото черво, е необходимо да направите контрастна клизма - изяснете локализацията на вида и дължината на обструкцията, напълването на дефекта, супрастенотичната експанзия.

При рентгенов анализ може да се разкрие следното:

Gintze - натрупване на газ в червата, съответства на симптом на Валя

Кейси - кръстосано набраздяване на опънатите примки на тънките черва

Revenkampa - забавяне на преминаването на контрастна маса в тънките черва при отсъствие на стеноза

Kloybera - хоризонтални нива на мехурчета течност и газ над тях

Стирлин - опъната и напрегната верига, определена от палпацията, съответства на зоната на натрупване на газ под формата на арка. Показва мястото на запушване.

Дървена опора с една колона и начини за укрепване на ъгловите опори: Подпори за въздушна линия са конструкции, предназначени да поддържат жиците на необходимата височина над земята с вода.

Механично задържане на земни маси: Механичното задържане на земни маси на наклон осигурява противоположни структури от различни конструкции.

Общи условия за избор на дренажна система: Отводнителната система се избира в зависимост от характера на защитената.