ТРОМБОФИЛИЯ В ДЕЦА Svirin P V Тромбофилия

THROMBOPHILIA В CHILDREN.ppt

ТРОМБОФИЛИЯ В ДЕЦА Свирин П.В.

Тромбофилия - вродено (наследствено) или придобито състояние за дълго време, вероятно през целия патологичен живот, предразполагащо към тромбоза. Тромбофилията може да се реализира под формата на тромбоза или може да бъде асимптоматична за дълго време.

Тромбоза при деца Ø Ø Тромбозата е патологично състояние, свързано с нарушен приток на кръв и органна исхемия, дължащо се на затваряне на лумена на съда чрез тромб. Тромбоемболизъм - обтурация на кръвоносен съд от кръвен съсирек, образуван в по-високо разположените части на кръвоносната система и уловени в съд с кръвен поток. Честотата на тромбоза при деца през първите 6 месеца от живота е 5: 100 000 новородени. Честотата на тромбоза при деца на възраст над 6 месеца 0, 7 - 1, 9: 100 000 на година. Патогенезата е почти винаги сложна (има няколко фактора на патологична тромбоза).

Артериални и интракардиални кръвни съсиреци. Артериални и интракардиални кръвни съсиреци се състоят главно от тромбоцити - бели кръвни съсиреци. Ø По-често - близо до стената. Ø Основните фактори на патогенезата: вродени или придобити аномалии на съдовата стена (ангиоматни образувания, други вродени нарушения на развитието на кръвоносните съдове, инфекциозно увреждане на ендотела) и патологично активиране на тромбоцитите, включително атрогенни състояния.

Венозни кръвни съсиреци. Венозните кръвни съсиреци включват значително количество червени кръвни клетки и по-голямо количество фибринови червени кръвни съсиреци. Ø Често напълно покриват лумена на съда. Ø Основният механизъм на образуване на венозен тромб е свързан с увеличаване на кръвосъсирването и стазата. В детството катетеризацията на вените е от първостепенно значение.

Патогенеза на тромбоза при деца. Почти винаги сложни Епизоди на тромбоза при деца обикновено са резултат от комбинираните ефекти на наследени и придобити фактори: 1. Фактори на тромбофилия. 2. Състояние на фона 3. Начален фактор

Фактори на патологична тромбоза (p1) Ø Ø Ø Ø Ø дефицит на ATIII, дефицит на PS, дефицит на PSv, мутация на фактор V (фактор V Leiden) Полиморфизъм на протромбинов ген - (G 20210 A) Полиморфизъм на гена на метилентетрахидрофолат редуктаза (MTHFR), Хиперлипопротеинемия (а), хиперхомоцистеинемия (при деца, като правило, е наследствена)

Фактори на патологична тромбоза (t2) Катетеризация на вените, Ø Автоимунни заболявания (SLE, антифосфолипиден синдром, Behcet's болест и др.) Ø Диабет, Ø Нефротичен синдром, Ø Инфекция (HIV, варицела, гноен тромбофлебит), Ø Вродени сърдечни дефекти и съдове, Ø

Фактори на патологична тромбоза (Т3) Онкологични заболявания, Ø Химиотерапия (L-аспарагиназа, преднизон), Ø Чернодробни заболявания, Ø Хемолитична анемия (таласемия, сърповидно-клетъчна анемия) Ø Повишен вискозитет на кръвта (полицитемия, загуба на течности), Ø Хирургия или травма, Ø

Анализирани са фактори, чиято роля в развитието на тромбоза при деца. Ø Високо ниво на активност на фактори VIII, XII, Willebrand, инхибитор на плазминогенния активатор. Ø Недостиг на фактори XII, хепарин II кофактор, плазминоген, плазминогенни активатори, тромбомодулин.

Клиничните прояви на тромбоза и емболия при деца могат да бъдат по-слабо изразени, отколкото при възрастни, или да се развиват прикрито. Най-често са засегнати дълбоки вени: • при кърмачета горната вена кава е засегната в 80% • при деца на възраст над една година - при 60% • втората най-честа травма е долната вена кава.

Други характерни локализации: • Исхемичен инсулт, дължащ се на тромбоза или емболия на артериите или вените, включително венозни синуси (6 на 1.000 деца годишно). • Fulminant purpura поради дисбаланса на основните про- и антикоагуланти (висока активност на прокоагуланти и ниско - антикоагуланти). Често на фона на дефицит на протеини С и S, антитромбин, менингококов сепсис и други инфекции. • Белодробният тромбоемболизъм възниква, когато се прекъсне венозния тромб. Децата често не се диагностицират, тъй като клиниката е подобна на пневмонията.

Препоръчителен набор от изследвания за диагностициране на тромбофилия (ниво 1) Ø Ø Ø Ø клинична кръвна картина (вкл. Хемоглобин, хематокрит, червени кръвни клетки и брой на тромбоцитите), активност на ATIII, протеин С, общ и свободен протеин S антиген, фактор V Leiden и изследването на резистентност към активиран протеин C, полиморфизъм на генния протромбин G 20210 A, полиморфизъм на ген MTHFR T 677 T, съдържание на хомоцистеин, ниво на липопротеини (а), тестове за лупус антикоагуланти, антикардиолипинови антитела,

Препоръчителен набор от изследвания за диагностициране на тромбофилия (ниво 2) Ø Ø Ø Ø лигус на лигавицата на съсирека, плазминогенна активност, анализ на състоянието на фибриноген: тромбиново време, време на рептилазата, фибриногенова активност и антиген, PDF и др., Инхибитор на плазминогенния активатор, хепаринов кофактор II тест за хемолитична анемия, С-реактивен протеин;

Препоръчва се набор от изследвания за диагностициране на тромбофилия (ниво 3) Ø Ø Ø активност на фактори VIII, XII, активизъм, антиген и мултимерен състав на фактора фон Вилебранд, тест за спонтанна тромбоцитна агрегация, полиморфизъм на тромбоцитния рецептор, тъканния плазминогенен активатор, инхибитор на тъканния фактор,...

Тромбозната терапия Ø Хепарин (нефракциониран и LMWH), Ø Косвени антикоагуланти, Ø Синтетични аналози на хирудин, Ø Инхибитори на функцията на тромбоцитите, Ø Тромболитична терапия

Нефракциониран хепарин Ø Професионалисти: • ниска цена • достъпност • лекота на лабораторния контрол Ø Недостатъци: • • висока честота на хеморагични усложнения, необходимост от строга лаборатория. контролираната хепарин-индуцирана тромбоцитопения се инжектира 3-4 пъти дневно

тромбофилия

Тромбофилията е промяна в баланса на кръвосъсирващата система, проявяваща се с повишена склонност към тромбоза. Тромбофилията се характеризира с дълъг ход и внезапни прояви на усложнения - флеботромбоза, тромбоемболия.

Основната функция на системата за кръвосъсирване е да се поддържа течното състояние на кръвта и, ако е необходимо, образуването на "хемостатична запушалка", когато съдът е повреден. Хемостазата не е нищо повече от верига от химични реакции, в които участват вещества, наречени коагулационни фактори.

Процесът на тромбоза е динамичен и зависи от състоянието на епитела на съдовата стена, динамиката на кръвния поток и хемостатичните компоненти на кръвта. Ако има дисбаланс между тези компоненти, рискът от повишено или намалено ниво на тромбоза се увеличава.

Трябва да се има предвид, че тромбофилията не винаги е придружена от тромбоза и тромбоемболия, но при пациенти с тромбофилия рискът от тромбоза на различни локализации се увеличава.

При индивиди, страдащи от тромбофилия, се наблюдава повишено съдържание на протеини, които повишават тромбозата и намаляват нивото на анти-съсирващите протеини, което осигурява тенденция за образуване на тромботични маси в лумена на съдовете.

Причинява тромбофилия

Всеки човек може да има признаци на тромбофилия, но степента на тяхната проява ще варира в зависимост от наличието на набор от рискови фактори за тази патология. Напоследък се наблюдава прогресивно нарастване на броя на пациентите с генетични и придобити форми на тромбофилия, което се обяснява с влошаване на екологичната ситуация, късно диагностициране и лечение на хронични патологии, както и глобалното „стареене” на населението.

Всички тромбофилии се разделят на две основни групи според етиологичния принцип: наследствени и придобити.

Наследствените рискови фактори за тромбофилия са: липса на антитромбин III, дефицит на протромбин S и C, мутации на фактор V и протромбинови гени, дисфибриногенемия, повишени липопротеини в кръвта, сърповидно-клетъчна анемия и таласемия. Към тази група трябва да се припишат и вродени съдови аномалии, които често са съпроводени с повишен риск от образуване на тромби.

Придобитите фактори рядко стават основна причина за тромбофилия, но когато се комбинират, се създават условия за образуване на тромбоемболични усложнения. Тази група включва: продължителна катетеризация на вените, дехидратация, придружена от полицитемия, заболявания на автоимунната природа, сърдечни дефекти, ракови заболявания, които изискват масивна химиотерапия.

От голямо значение за развитието на тромбофилия е възрастта на пациента. Така че дори в неонаталния период при децата системата на фибринолитична активност е несъвършена поради недостатъчното съдържание на естествени антикоагуланти. При по-големите деца, сред причините за тромбофилия, водещата позиция се заема от катетеризацията на горната вена кава система. В зряла възраст, понякога един фактор е достатъчен, за да започне образуването на кръвен съсирек.

Общоприетата етиопатогенетична класификация на тромбофилията разграничава три основни вида заболяване:

- хематогенна тромбофилия, причинена от промени в коагулацията, антикоагулацията и фибринолитичните свойства на кръвта;

- съдова тромбофилия, свързана със съдова патология (атеросклероза, ендартерити, васкулит);

- хемодинамична тромбофилия, поради нарушение на кръвоносната система.

Симптоми на тромбофилия

Много често хората, страдащи от тромбофилия, не показват никакви оплаквания и не забелязват промени в здравния статус, тъй като тази патология се характеризира с продължителността на курса и плавния растеж на клиничните прояви. Понякога периодът на развитата клинична картина започва няколко години след диагностицирана тромбофилия по лабораторни показатели.

Ярките клинични симптоми се появяват при пациенти само когато има образуване на кръвен съсирек и тежестта на симптомите зависи от мястото на кръвния съсирек и степента на запушване на лумена на съда.

Симптомите на артериалната тромбоза, причинени от появата на кръвни съсиреци в артериалния лумен на артериалното легло, са: исхемичен инсулт и пристъпи на остра коронарна недостатъчност при млади хора, множествени аборти и фетална смърт по време на образуването на кръвен съсирек в лумена на плацентарните съдове.

Венозната тромбоза на долните крайници се характеризира с широка гама от клинични прояви: чувство на тежест в долните крайници, поява на болка в областта на долните крака в проекцията на съдовия сноп, изразено подуване на долните крайници и трофични промени на кожата. Ако тромбът е локализиран в мезентериалните съдове, то има признаци на мезентериална чревна тромбоза: остра болка в камата без ясна локализация, гадене, повръщане и отслабване на изпражненията.

Тромбозата на чернодробните вени се проявява с интензивна болка в епигастриалната област, непоносима повръщане, оток на долните крайници и предната коремна стена, асцит и хидроторакс (синдром на Budd-Chiari).

По този начин основните последици от тромбофилията включват: исхемичен инфаркт и инсулт, тромбоза на различна локализация и белодробен тромбоемболизъм.

Наследствена тромбофилия

Наследствена или генетична тромбофилия е тенденция към повишено образуване на кръвни съсиреци, което се наследява от родителите на децата им. Признаци на наследствена тромбофилия се срещат в детска възраст.

Вродената тромбофилия се характеризира с наличието в пациента на един или друг дефектен ген, причиняващ нарушения в хемостатичната система. Детето може да наследи дефектните гени на тромбофилия от един от родителите. Ако и двамата родители имат ген на тромбофилия, то детето може да изпита сериозни нарушения на коагулацията.

Честотата на генетична тромбофилия е средно 0.1-0.5% от цялата популация и 1-8% сред пациентите с тромбоемболия.

Сред наследствената тромбофилия трябва да се отбележат следните форми:

- генетично обусловена липса на антитромбин III, която се характеризира с автозомно доминиращ начин на наследяване. Ако и двамата родители имат доминиращ ген, рискът от мъртво раждане в такова семейство достига 90%. Честотата на тази патология е 0,3% в популацията;

- вроден дефицит на протеини С и S, наследени според доминантния тип. Признаци на тромбофилия се появяват в неонаталния период под формата на фулминантна пурпура (поява на язви и огнища на некроза по кожата), а при хомозиготни индивиди 100% смъртност;

- дефект на фактора Лейден значително увеличава риска от тромбоза на всяка възраст и по време на бременността се счита за една от най-честите причини за аборт;

- мутация на протромбиновия ген е причина за развитието на тромбофилия при младите хора и появата на признаци на плацентарна тромбоза при бременни жени;

- вродена хиперхомоцистеинемия, придружена от вътрематочни дефекти на нервната система в бъдещия плод.

Тромбофилия по време на бременност

Много жени с тенденция към увеличаване на кръвосъсирването могат лесно да носят здраво дете, но такива жени са изложени на риск от развитие на разширени вени, флеботромбоза и други усложнения по време на бременност.

По време на бременността в тялото на всяка жена се наблюдават огромни компенсаторни промени, включително промени в системата за кръвосъсирване, насочени към ограничаване на загубата на кръв по време на раждането.

Въпреки това световната статистика доказва водещата роля на тромбофилията в развитието на белодробна емболия при бременни жени (50% от случаите), докато белодробната емболия е основната причина за майчината смъртност.

Десетата седмица от бременността и третия триместър, когато се появят усложнения, се считат за критични периоди за проявление на признаци на тромбофилия при бременни жени.

Основните усложнения на тромбофилията по време на бременност са:

- множествени аборти в края на бременността;

- мъртво раждане през третия триместър;

- разкъсване на плацентата, придружено от масивно, продължително кървене, което застрашава живота на майката и детето;

- изоставането в развитието на плода, поради недостатъчно хранене, тъй като в плацентарните съдове се намират кръвни съсиреци, които пречат на нормалния кръвен поток;

Основните критерии за допълнително изследване на бременна жена за наличието на генетична тромбофилия са:

- наличие в историята на роднини на епизоди на тромбофилия;

- рецидивираща тромбоза не само при бременни жени, но и в непосредственото й семейство;

- Ранна прееклампсия, мъртво раждания и повтарящи се спонтанни аборти в историята.

Жените, които страдат от наследствени форми на тромбофилия и планират бременност, трябва да спазват редица мерки, насочени към предотвратяване на евентуални усложнения. Такива задължителни превантивни условия включват: промяна на начина на живот (отказ от повдигане на тежки предмети и работа, свързана с продължително пребиваване), нормализиране на хранителното поведение (изключване на мастни и пикантни храни), използване на медицински компресиращи предмети за трикотаж и физически упражнения за редовно физическо натоварване.

При установената диагноза „тромбофилия” не само гинекологът, но и генетик с хематолог трябва да се занимава с лечение на бременна жена. В допълнение към лекарствената терапия, трябва да следвате специална диетична диета. Като храна, предпочитание трябва да се дава на морски дарове, сушени плодове и джинджифил, тъй като те допринасят за намаляване на съсирването на кръвта.

Съвременните подходи за управление на бременността, обременени от тромбофилия, предполагат преждевременно раждане на 36-37 седмици, за да се избегнат тромбоемболични усложнения. При спазване на всички препоръки на лекарите и адекватна профилактична терапия, прогнозата за тромбофилия по време на бременност може да бъде благоприятна.

Анализ на тромбофилия

Основният метод за диагностициране на тромбофилия е кръвен тест. Кръвта за тромбофилия се изследва на два етапа. Първият етап е скрининг и основната му цел е откриване на патология в специфична връзка на коагулационната система чрез неспецифични кръвни тестове. Вторият етап ни позволява да разграничим и уточни проблема чрез метода на специфичните анализи.

Още по време на скрининговите тестове могат да се определят следните форми на тромбофилия:

- повишен вискозитет на кръвта, хипертромбоцитоза и увеличаване на хематокрита позволява да се подозира хемореологична форма на тромбофилия;

- определяне на нивото и многомерността на фактора фон Вилебранд, хипертромбоцитозата и повишената агрегираща способност на тромбоцитите показват, че пациентът има тромбофилия поради нарушение на тромбоцитната хемостаза;

- провеждат се скринингови тестове, които определят промените в системата на протеини С и S, както и определянето на антитромбин III с цел диагностициране на тромбофилия поради липса на първични естествени антикоагуланти;

- преброяване на времето за лизиране на фибрина, определяне на времето на тромбин и на промени в системата на протеини С и S с цел идентифициране на тромбофилия, свързана с нарушени фактори на плазмената коагулация;

- такива скринингови тестове като „тест на маншета”, определяне на дефицит на тъканния плазминогенен активатор и надценени индекси на неговите инхибитори, като се отчита времето на еуглобулинов лизис, позволяват да се прецени наличието на тромбофилия поради нарушение на системата на фибринолиза;

- Наличието на лупус антикоагулант показва автоимунна тромбофилия.

Ако пациентът има следните показатели, трябва да се помисли за възможното развитие на тромбофилия и последствията от нея под формата на тромбоза: еритроцитоза, полицитемия, намалена СУЕ, повишен хематокрит, изолирана хипертромбоцитоза. В допълнение, изолираните промени в размера и формата на червените кръвни клетки могат да предизвикат образуване на тромби.

Абсолютните индикации за изследване на пациент за признаци на тромбофилия са: епизоди на тромбоемболизъм в ранна възраст, диагностицирана тромбоза на мезентериални съдове и мозъчни съдове, наличие на симптоми на пурпура при новородено, наличие на тромбоза в близките роднини, повтарящи се аборти и изоставане в развитието на плода.

Лечение на тромбофилия

Специалисти от различни области на медицината се занимават с пациенти с тромбофилия - хематологът се занимава с изследване и корекция на промените в състава на кръвта, флебологът лекува флеботромбоза и тромбофлебит, а ако няма ефект от консервативното лечение, на преден план се прилагат хирургични техники на лечение.

Лечението на пациенти с диагностицирана тромбофилия трябва да бъде цялостно и индивидуално. На първо място е необходимо да се вземат под внимание етиопатогенетичните механизми за развитие на тромбофилия, тъй като без отстраняване на първопричината на заболяването е невъзможно да се постигнат добри резултати от лечението. В допълнение към патогенетичната посока на лечението, всички пациенти се лекуват с общоприетата схема за лечение на тромбоза в терапевтични и профилактични дози. Когато тромбофилията не е назначена каквато и да е специфична терапия и лечението на това състояние е подобно на тромбозата.

Общоприетите препоръки за прием на храна трябва да бъдат: ограничаване на пържените и мазни храни, пълно елиминиране на храни с високо ниво на холестерол (месни субпродукти, мазни меса и риба, мазнини от животински произход). Пресни зеленчуци, сурови зеленчуци и плодове и сушени плодове трябва да се консумират в големи количества, които допринасят за бързото използване на липопротеините с ниска плътност, причинявайки образуването на атеросклеротични плаки в лумена на съдовете.

Така, с тромбофилия, свързана с хемореологични промени и полицитемия, добри резултати се постигат чрез предписване на антитромбоцитни средства (Аспирин 100 mg 1 път дневно, Curantil 1 таблетка вечер) и избор на индивидуална антикоагулантна терапия (варфарин 2,5 mg 1 път дневно перорално)., Съответните допълнителни техники в тази ситуация са: хемоделукация и терапевтично кървене.

Показания за назначаване на антикоагулантна терапия са: наличието на тромб, потвърден с инструментални методи на изследване, комбинация от повече от три рискови фактора за тромбоза, първите 6 седмици след раждането.

Формите на тромбофилия, поради липсата на коагулационни фактори и антитромбин III, трябва да бъдат заменени с преливане на големи обеми прясно замразена плазма (до 900 ml дневно чрез интравенозни течности), което е препоръчително да се комбинира с хепаринизацията.

Хиперагрегативна тромбофилия, съпроводена с рязък дефицит на фибринолитични кръвни съставки (тромбоцитопенична пурпура, болест на Мошкович), е необходимо да се комбинират масивно плазмафереза ​​и струйно-капково въвеждане на прясно замразена плазма.

В случай на наследствена тромбофилия, дължаща се на вроден дефицит на антитромбин III, заместителната терапия е на първо място в лечението. Като правило, в тази ситуация, терапията с хепарин няма положителен резултат, и обратно, в случай на въвеждане на хемопрепарати заедно с хепарин, могат да се провокират хеморагични усложнения. В тази връзка, препоръчителното приложение на лекарства, съдържащи антитромбин III 3 часа след последната доза Heparin.

Ефективността на терапията се проследява чрез лабораторни изследвания. Положителният резултат от лечението се счита за удължаване на времето на коагулация с 3 пъти.

За да се определи точно дозата на прясно замразена или свежа плазма, необходима за инфузия, е необходимо да се вземе под внимание степента на дефицит на антитромбин III и клиничната форма на тромбофилия. През първите 2 дни след масирана тромбоза на лумена на големите съдове, 400 ml плазма трябва да се инжектира три пъти дневно, след което трябва да се премине към поддържаща заместваща терапия - 400 ml дневно през ден.

Лека тромбофилия, при липса на рискови фактори за тромбоемболични усложнения, се лекува чрез комбинирано приложение на 200 ml лиофилизирана плазма и 5000 IU хепарин 4 пъти дневно подкожно. Аналогът на лиофилизираната плазма е суха донорна плазма, която се използва в отсъствието на първата.

Понастоящем успешно се използват комплексни препарати от антитромбин III като заместителна терапия, които се прилагат интравенозно, след като са били разтворени в изотоничен разтвор на натриев хлорид.

В ситуации, при които има диагностично потвърден тежък тромбоемболизъм, е показано използването не само на директно действащи антикоагуланти, но и на фибринолитични лекарства (Стрептокиназа 200 000 IU на час за първите 6 часа и след това 100 000 IU на час, последвана от преход към интравенозно капене Geparin). 10 000 IU всеки). Най-добрият ефект от употребата на фибринолитична терапия може да се постигне, ако лекарството се прилага директно на нивото на запушващия съд, като се използва катетър с едновременно механично разрушаване на тромбоембола.

Като профилактично лечение за пациенти, страдащи от тромбофилия, преди извършване на хирургични операции, както и в ранния следродилен период, е препоръчително да се извърши профилактично преливане на ниски дози от плазмата (200 ml на всеки 48 часа) и подкожно приложение на 5000 единици хепарин 2 пъти дневно.

Изолирано приложение на хепарин без прилагане на плазма е не само неефективно, но може да влоши липсата на антитромбин III.

Комплексът от терапевтични средства за лечение на тромбофилия също включва лекарства, които укрепват съдовата стена (Trental 10 ml 2 пъти дневно интравенозно, Papaverine 40 mg 3 пъти дневно перорално).

Като профилактично лечение и в допълнение към основната лекарствена терапия, всички пациенти се препоръчват да приемат традиционна медицина. Основните продукти, които намаляват активността на тромбоцитите, са прясно изцеден гроздов сок и червен боровият чай, които трябва да се консумират ежедневно по половин чаша 2 пъти на ден.

Добър разредител на кръв е тинктура от семена на японската софора. За неговата подготовка е необходимо да се настояват 100 г семена в 0,5 л алкохол за 2 седмици, след това да се прецеждат и да се вземат по 20 капки 3 пъти на ден.

ТРОМБОФИЛИЯ В ДЕЦА Свирин П. В. Тромбофилията е вродено (наследствено) или придобито състояние за дълго време, което може да предразполага през целия живот. - представяне

Презентацията беше публикувана преди 6 години от CS4464.userapi.com

Свързани презентации

Представяне на темата: "ТРОМБОФИЛИЯ В ДЕЦА Свирин П. В. Тромбофилия е вродено (наследствено) или придобито състояние за дълго време, вероятно предразполагащо през целия живот." - Препис:

1 ТРОМБОФИЛИЯ В ДЕЦА Свирин П.В.

2 Тромбофилия - вродено (наследствено) или придобито състояние на дългосрочно, вероятно доживотно предразполагащо към патологична тромбоза. Тромбофилията може да се реализира под формата на тромбоза или може да бъде асимптоматична за дълго време.

Тромбоза при деца Тромбозата е патологично състояние, свързано с нарушен приток на кръв и органна исхемия, дължащо се на затваряне на лумена на съда с тромб. Тромбозата е патологично състояние, свързано с нарушен кръвен поток и органна исхемия, дължащо се на затваряне на лумена на съда. Тромбоемболизъм - обтурация на кръвоносен съд от кръвен съсирек, образуван в по-високо разположените части на кръвоносната система и уловени в съд с кръвен поток. Тромбоемболизъм - обтурация на кръвоносен съд от кръвен съсирек, образуван в по-високо разположените части на кръвоносната система и уловени в съд с кръвен поток. Честотата на тромбоза при деца на първите 6 месеца от живота 5: новородени. Честотата на тромбоза при деца на първите 6 месеца от живота 5: новородени. Честотата на тромбоза при деца над 6 месеца Честотата на тромбоза при деца над 6 месеца 0,7 - 1,9: годишно. Патогенезата е почти винаги сложна (има няколко фактора на патологична тромбоза). Патогенезата е почти винаги сложна (има няколко фактора на патологична тромбоза).

Артериален и интракардиален тромб Артериален и интракардиален тромб се състои главно от тромбоцити - бели кръвни съсиреци. Артериалният и интракардиалният тромб се състои главно от тромбоцити - бял тромб. По-често - стената. По-често - стената. Основните фактори на патогенезата: вродени или придобити аномалии на съдовата стена (ангиоматни образувания, други вродени нарушения на развитието на кръвоносните съдове, инфекциозно увреждане на ендотела) и патологично активиране на тромбоцитите, включително атрогенни състояния. Основните фактори на патогенезата: вродени или придобити аномалии на съдовата стена (ангиоматни образувания, други вродени нарушения на развитието на кръвоносните съдове, инфекциозно увреждане на ендотела) и патологично активиране на тромбоцитите, включително атрогенни състояния.

Венозни кръвни съсиреци Венозните кръвни съсиреци включват значителен брой червени кръвни клетки и по-голямо количество фибринови червени кръвни съсиреци. Венозните кръвни съсиреци включват значително количество червени кръвни клетки и по-голямо количество фибринови червени кръвни съсиреци. Често напълно затваряйте лумена на съда. Често напълно затваряйте лумена на съда. Основният механизъм на образуване на венозен тромб е свързан с повишено кръвосъсирване и стаза. В детството катетеризацията на вените е от първостепенно значение. Основният механизъм на образуване на венозен тромб е свързан с повишено кръвосъсирване и стаза. В детството катетеризацията на вените е от първостепенно значение.

6 Патогенеза на тромбоза при деца. Почти винаги сложни Епизоди на тромбоза при деца обикновено са резултат от комбинираните ефекти на наследени и придобити фактори: 1. Фактори на тромбофилия. 2. Състояние на фона 3. Начален фактор

7 Патологични фактори на кръвосъсирването (p1) Дефицит на ATIII, дефицит на ATIII, дефицит на PS, дефицит на PS, дефицит на PS, дефицит на PS, мутация на фактор V (фактор V от Лейден). T протромбиновото - (G20210A) полиморфизъм на метилентетрахидрофолат редуктаза ген (MTHFR) ген полиморфизъм на метилентетрахидрофолат редуктаза (MTHFR) генни полиморфизми други хемостаза система, други генни полиморфизми хемостаза система Disfibrinogenemii, Disfibrinogenemii, хиперлипопротеинемия (а), Giperlipoprotei emiya (а), хиперхомоцистеинемията (при деца обикновено е наследствен) хиперхомоцистеинемията (при деца обикновено е наследствен)

8 Фактори патологична тромб (r2) катетеризация венозна катетеризация вени, автоимунни заболявания (SLE, антифосфолипиден синдром, болест на Бехчет, и т.н.), автоимунни заболявания (SLE, антифосфолипиден синдром, болест на Behcet, и т.н.). Диабет, захарен диабет, нефротичен синдром, Нефротичен синдром, инфекция (HIV, варицела, гноен тромбофлебит), инфекция (HIV, варицела, гноен тромбофлебит), вродени малформации на сърцето и кръвоносните съдове, вродени малформации на сърцето и кръвоносните съдове,

9 Фактори патологична тромб (Т3) рак, рак на химиотерапия (L-аспарагиназа, преднизон) химиотерапия (L-аспарагиназа, преднизон), чернодробни заболявания, чернодробни заболявания, хемолитична анемия (таласемия, сърповидно-клетъчна анемия), хемолитична анемия ( таласемия, сърповидно-клетъчна анемия) Повишен вискозитет на кръвта (полицитемия, загуба на течности), повишен вискозитет на кръвта (полицитемия, загуба на течности), операция или нараняване, операция или нараняване,

10 Анализирани са факторите, чиято роля в развитието на тромбоза при деца. Високото ниво на активност на фактори VIII, XI, XII, фон Willebrand, инхибитор на плазминоген активатор. Високото ниво на активност на фактори VIII, XI, XII, фон Willebrand, инхибитор на плазминоген активатор. Дефицит на фактори XII, хепарин II кофактор, плазминоген, плазминогенни активатори, тромбомодулин. Дефицит на фактори XII, хепарин II кофактор, плазминоген, плазминогенни активатори, тромбомодулин.

Клиничните прояви на тромбоза и емболия при деца могат да бъдат по-слабо изразени, отколкото при възрастни, или да се развиват прикрито. Най-често са засегнати дълбоки вени: при кърмачета, горният басейн на вена кава е засегнат при 80% от децата на възраст над една година - при 60% от втората най-често срещана лезия е долната вана.

Други характерни локализации: Исхемичен инсулт, дължащ се на тромбоза или емболия на артериите или вените, включително венозни синуси (6 на дете на година). Фулминантна пурпура, дължаща се на дисбаланса на основните про-и антикоагуланти (висока активност на прокоагуланти и ниски антикоагуланти). Често на фона на дефицит на протеини С и S, антитромбин, менингококов сепсис и други инфекции. Белодробният емболизъм настъпва, когато се отдели венозен тромб. Децата често не се диагностицират, защото Клиниката е подобна на пневмонията.

Препоръчителният набор от проучвания за диагностициране на тромбофилия (ниво 1) е клиничен кръвен тест (включително хемоглобин, хематокрит, брой на червените кръвни клетки и брой на тромбоцитите), клиничен кръвен тест (включително хемоглобин, хематокрит, брой на червените кръвни клетки и тромбоцитна активност), активност на ATIII, протеин C, активност на ATIII, протеин C, антиген на общия и свободен протеин S, антиген на общия и свободен протеин S, фактор V Leiden и изследване на резистентност към активиран протеин С, фактор V Leiden и изследване на резистентност към активиран протеин С, полиморфни gm на протромбина антитела,

Препоръчва се набор от проучвания за диагностициране на тромбофилия (ниво 2) време на лизис на еуглобулинов съсирек, време на лизис на еуглобулинов съсирек, активност на плазминоген, плазминогенна активност, анализ на фибриногенно състояние: тромбиново време, време на рептилаза, фибриногенова активност и антиген, PDF анализ, анализ фибриноген: тромбиново време, време на рептилаза, активност и фибриногенен антиген, PDF и т.н.), инхибитор на плазминогенен активатор, инхибитор на плазминогенен активатор, хепарин II кофактор, хепарин II кофактор, статия за пароксизмална нощна хемоглобинурия, тест за пароксизмална нощна хемоглобинурия, тест за хемолитична анемия, тест за хемолитична анемия, С-реактивен протеин, С-реактивен протеин,

15 Препоръчителният набор от изследвания за диагностициране на тромбофилия (ниво 3), активността на фактори VIII, XI, XII, активността на фактори VIII, XI, XII, аквивност, антиген и мултимерен състав на фактора на von Willebrand, akivnost, антиген и мултимерен състав на фактора на Willebrand, тест за спонтанна тромбоцитна агрегация, тест за спонтанна тромбоцитна агрегация, полиморфизъм на тромбоцитния рецептор, полиморфизъм на тромбоцитния рецептор, тъканен плазминогенен активатор, тъканен плазминогенен активатор, инхибитор на тъканния фактор, инхибитор на тъканния път фактор..............

16 терапия тромбоза хепарин (UFH и LMWH), хепарин (подово и LMWH) Индиректни антикоагуланти Индиректни антикоагуланти, синтетични аналози на хирудин, синтетични аналози на хирудин, инхибитори на тромбоцитната функция, функцията на тромбоцитите инхибитори, тромболитична терапия тромболитична терапия

17 Нефракциониран хепарин Плюсове: Предимства: ниска цена, ниска цена, достъпност, лекота на лабораторния контрол, простота, лабораторен контрол: Недостатъци: висока честота на хеморагични усложнения, голяма честота на хеморагични усложнения; контролира необходимостта от строга лаборатория. контролира индуцирана от хепарин тромбоцитопения, индуцирана от хепарин тромбоцитопения, остеопостереорозата се инжектира 3-4 пъти дневно, 3-4 пъти дневно

5 kg Необходимо APTT след 4 часа Натоварваща доза 1 x 75 единици / kg / 10 min Поддържаща доза 25 - 30 единици / kg / час 20 единици / kg / час 60 - 85 секунди Нискомолекулно хепарин (s / c) H "title =" Дозировка на хепарини при деца Нефракциониран Хепарин (w / w) Новородени 5 kg Необходимо APTT след 4 часа Натоварваща доза 1 x 75 u / kg / 10 min Поддържаща доза 25 - 30 u / kg / h 20 u / kg / h 60 - 85 s Низкомолекулен хепарин (s / k) H "клас Дозировка на хепарини при деца Нефракциониран хепарин (w / w) Новородени 5 kg Необходимо APTT след 4 часа Натоварваща доза 1 x 75 u / kg / 10 min Поддръжка Обща доза 25 - 30 единици / kg / час 20 единици / kg / час 60 - 85 секунди Нискомолекулен хепарин (s / c) Новородени 5 kg Необходима анти-Ха активност след 4 часа Първоначална терапевтична доза Еноксапарин1 х 2.0 mg / kg / ден1 х 1, 5 mg / kg / ден0.4 - 0.8 единици / ml Dalteparin1 x 200 единици / kg / ден1 х 150 единици / kg / ден0.4 - 0.8 единици / ml Reviparin2 x 100 единици / kg / ден 0.5 - 1,0 U / ml Начална профилактична доза на Еноксапарин1 х 1,5 mg / kg / ден1 х 1,0 mg / kg / ден 5 kg Необходимо APTT след 4 часа Натоварваща доза 1 x 75 единици / kg / 10 min Поддържаща доза 25 - 30 единици / kg / hr20 u / kg / hr60 - 85 sec. Нискомолекулно хепарин (sc) N "> 5 kg. Необходимо APTT след 4 часа а1 х 75 u / kg / 10 min Поддържаща доза 25 - 30 u / kg / h20 u / kg / h60 - 85 s нискомолекулен хепарин (s / c) новородени 5 kg Необходима анти-Ха активност след 4 h Началната терапевтична доза на Enoxaparin1 x 2, 0 mg / kg / ден1 х 1.5 mg / kg / ден0.4 - 0.8 единици / ml Dalteparin1 x 200 единици / kg / ден1 х 150 единици / kg / ден0.4 - 0.8 единици / ml Reviparin2 x 100 единици / kg / ден 0.5 - 1.0 единици / ml Начална профилактична доза на Еноксапарин1 х 1.5 mg / kg / ден1 х 1.0 mg / kg / ден 5 kg Необходимо APTT след 4 часа Натоварваща доза 1 x 75 единици / kg / 10 мин. Поддържаща доза25 - 30 единици / кг / час20 единици / кг / час60 - 85 секунди Нискомолекулно хепарин (n / a) N "title =" Дозиране на хепатит Рин при деца Нефракциониран хепарин (w / w) Новородени 5 kg Необходимо APTT след 4 часа Натоварваща доза 1 х 75 u / kg / 10 min Поддържаща доза 25 - 30 u / kg / h20 u / kg / h 60 - 85 s Нискомолекулен хепарин (n / k ) N ">

19 Нискомолекулен хепарин Fragmin: 100 U / kg ден. Плюсове: Плюсове: малка честота на усложнения, малка честота на усложнения, няма нужда от чести лаборатории. Контролира необходимостта от чести лаборатории. контрол лекота на употреба удобна употреба дългосрочна употреба (много месеци) дългосрочна употреба (много месеци) Минуси: минуси: относително висока цена относително висока цена малко лекарства, разрешени за употреба при деца и малко лекарства, разрешени за употреба при деца

20 Други директни антикоагуланти Аналог на хепаран сулфат) Сулодексид (аналог на хепаран сулфат)

21 По-ефективна тромболитична терапия с по-ефективна артериална тромбоза при артериална тромбоза Съществува висок (до 40-50%) риск от значителни хеморагични усложнения. Има висок (до 40-50%) риск от значителни хеморагични усложнения. Рискът от усложнения е пропорционален на ефективността.

22 Тромболитична терапия Урокиназа Урокиназа Рекомбинантен човешки тъканен плазминогенен активатор (не-бойци, Alteplaze) Рекомбинантен човешки тъканен плазминогенен активатор (Actelyse, Alteplaze) Останалите тромболитици (стрептокиназа и др.) Са противопоказани или ефективни, или ако имат ефикасност или ефективност на анестезия. или противопоказани, или ефективността и безопасността не са изследвани

23 Тромболитична терапия Противопоказания Абсолютна 10 дни след кървене или операция 7 дни след тежка асфиксия 3 дни след инвазивни процедури Относително 48 часа след припадъци Преждевременно раждане

24 Тромболитична терапия Дозировка на препарати Подготовка на натоварваща доза Поддържаща доза Контрол Рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор 0.1 - 0.2 mg / kg / 10 min 0.8 - 2.4 mg / kg / 24 h Фибринолитична активност, брой на тромбоцитите, D димери Нефракциониран хепарин Не е показано 5 - 10 u / kg / час ACCHT

25 Непреки антикоагуланти Плюсове: Плюсове: Устен път на приложение Орален начин на приложение Лекота на контрол Лекота на контрол Минуси Кумулативен ефект и трудност при дозирането при деца Кумулативен ефект и трудност при дозирането при деца Намаляване на антикоагулантите: Протеин С и S. Намаляване на антикоагулантите: Протеин С и S. дози варфарин при деца: лекарство1 ден 2 дни 3 дни изисква INR Warfarin0,2 mg / kg 0,1–0,3 mg / kg2,0 - 3,0

26 Дисагреганти Ацетилсалицилова киселина (Тромбоас) Ацетилсалицилова киселина (Thrombo ASS)

Принципи на антитромботична терапия при деца

Според литературата, тромбоза на съдове с различна локализация е все по-диагностицирана при деца през последните години, като тромботичните и тромбоемболичните усложнения стават все по-важни сред причините за инвалидността и смъртността на пациентите.

Според литературата, през последните години, по-често се диагностицира тромбоза на съдове на различни места, като тромботичните и тромбоемболичните усложнения стават все по-важни сред причините за инвалидността и смъртността на пациентите. Така, разпространението на венозната тромбоза при деца в Дания и Холандия е 1,4 случая [33], в Канада и Хонконг - 0,70-0,74 случая на 100 000 деца годишно [15, 19]. Честотата на инсултите при деца на възраст от 1 до 18 години варира от 1,29 до 13,0 на 100 000 деца годишно, а при новородените достига 25,0 на 100 000 деца годишно, а в половината от случаите инсултът е исхемичен. природа [34]. Клинично явни признаци на различни тромботични усложнения се наблюдават при 5,3 пациенти на 10 000 деца, хоспитализирани през годината [21].

Някои видове тромбози се наблюдават при деца от различни възрасти, но обобщавайки данните от редица публикации, може да се заключи, че най-висок риск от тяхното развитие се наблюдава при деца на първа година от живота и при юноши, особено при момичета. При повечето деца се наблюдават тромботични събития на фона на различни заболявания - вродени сърдечни дефекти, ревматични, инфекциозни и онкологични заболявания, след хирургични интервенции, травми и др. [22, 26].

Тромбофилията, характеризираща се с активиране на кръвосъсирването, може да се дължи както на генетично определени и придобити промени в системата на хемостаза, така и на повишен риск от тромбоза на съдове с различна големина при пациент. Сред генетично обусловените промени най-често децата са диагностицирани с тромбофилия, свързана с дефицит на естествени антикоагуланти - антитромбин III (AT III), протеини C и S, резистентност към активиран протеин С, причинен от мутация на V фактор ген, мутация на алел G20210A в протромбиновия ген. Други генетично обусловени хемостазни нарушения също могат да определят тромбофилията: високи нива на инхибитор на плазминогенен активатор 1, дефицит на плазминоген, дефицит на хепарин-кофактор II и др. Хомозиготни форми на някои от тези мутации са свързани с възможността за тромбоза при деца още в неонаталния период (фулминантна пурпура при новородени), Доказано е, че тромбоза при деца с генетично обусловена тромбофилия в повечето случаи се появява, когато е изложена на допълнителни рискови фактори. Но пациентите с хетерозиготни форми на мутации се нуждаят от профилактична антитромботична терапия, ако се очаква те да бъдат изложени на известни преди това рискови фактори, като хирургична намеса.

Сред придобитите промени, тромбофилията е най-често при деца поради имунни фактори. Специално внимание се обръща на изследването на специфичен синдром, който се появява в организма, когато се появяват антитела, които имат способността да взаимодействат с антигенните детерминанти на мембранните фосфолипиди и свързаните с тях гликопротеини [11]. Клиничен и лабораторен комплекс, патогенетично свързан със синтеза на антифосфолипидни антитела (aFL) и характеризиращ се с венозна и / или артериална тромбоза при възрастни жени, синдром на фетална загуба (повече от два случая на фетална загуба) и често умерена тромбоцитопения се нарича антифосфолипиден синдром (APS). 6]. Причината за тромботични усложнения при деца от различна възраст, включително новородени, може да бъде aFL. APS може да бъде първична или вторична, развивайки се на фона на различни заболявания. По-често тромбозата в рамките на APS се диагностицира при деца на фона на ревматична патология, предимно със системен лупус еритематозус, рак и инфекциозни заболявания. В допълнение, тромбозата при деца може да се дължи на метаболитни (хиперхомоцистеинемия, диабет), медикаментозни и ятрогенни (байпас, протези) фактори и др.

Към днешна дата възниква идеята за тромбоза при децата като мултифакторна патология, която определя нейното значение като мултидисциплинарен проблем, който привлича вниманието на различни специалисти: педиатри, неонатолози, детски ревматолози, онколози, специалисти по инфекциозни болести и др.

Антикоагулантната терапия е необходима за лечение и профилактика на тромботични усложнения, но определянето на тактиката му при деца често предизвиква затруднения поради няколко причини. Установено е, че епидемиологията на тромбоза и тяхната локализация при деца и възрастни имат значителни различия. Принципите на антитромботично лечение на деца бяха екстраполирани от препоръките на терапевтите; В същото време е очевидно, че лечението на тази група трябва да отчита важните особености на развитието на хемостазата, които засягат както патофизиологията на тромботичния процес, така и отговора на лечението. Наистина, развитието на тромбоза и емболия при децата възниква на фона на възникващата система на хемостаза, която определя характеристиките на тяхната патогенеза, както и реакцията на детето върху фармакологичното действие на антитромботичните лекарства. Установено е по-специално, че разпределението, свързването и клирънса на антитромботичните лекарства имат различия, свързани с възрастта. Няма съмнение, че честотата и обхватът на интеркурентните заболявания, както и тяхното лечение, се различават значително в зависимост от възрастта на пациентите, докато ефектът на антитромботичните лекарства значително зависи от прилагането на голям брой други лекарства. Трябва да се отбележи, че антитромботичните лекарства не са налични в дози или форми, подходящи за употреба при деца, например под формата на суспензии или течности, а нискомолекулните хепарини (LMWHs) обикновено са пакетирани в стандартни дози за спринцовки за възрастни. Хранителните характеристики на децата от различни възрасти, по-специално храненето на бебетата, определят значителните разлики в тяхната наличност на витамин К, което затруднява разработването на стандартни препоръки за употребата на перорални антикоагуланти при деца на различна възраст. И накрая, дългосрочната антикоагулантна терапия може да бъде трудна поради негативното отношение на детето, което е най-характерно за подрастващите или техните родители, т.е. зависи от социалните фактори [20].

Всичко това обяснява факта, че при достатъчно ясни препоръки за диагностика, лечение и превенция на тромботични усложнения при възрастни в педиатричната практика този проблем все още не е решен. Препоръките за лечение и профилактика на тромбоза при деца остават недостатъчно обосновани и изискват по-нататъшно развитие.

Както знаете, фармакологичните агенти, засягащи системата за кръвосъсирване, са разделени на три големи групи: директно действащи антикоагуланти, антикоагуланти с непряко действие (AED) и антиагреганти. За да се избере правилното лекарство, е необходимо да се вземат предвид разликите в тромбозата в артериалните и венозните канали: при артериална тромбоза водещите фактори са увреждане и дисфункция на съдовата стена и активиране на тромбоцитите, както и съдова стеноза или вазоконстрикция; с венозно-системна хиперкоагулация, забавяне и нарушен кръвен поток.

В съответствие с патогенетичните механизми се осъществява изборът на антитромботични лекарства и техните комбинации.

Директни антикоагуланти

Директните антикоагуланти играят важна роля в превенцията и лечението на тромботични усложнения. Най-често срещаните в клиничната практика в света са хепарините, които са гликозаминогликани, различаващи се по молекулно тегло, състоящи се от сулфатирани остатъци на D-глюкозамин и D-глюкуронова киселина. Механизмът на антикоагулантното действие на хепарините се свързва с факта, че те образуват комплекс с антитромбин III, увеличавайки способността на последния да инхибира тромбина, Hagemann фактор, фактори IX, X, XI и др.

Нефракционираният хепарин (UFH) е основното лекарство от тази група, широко използвано за лечение на възрастни и деца. Тактиката на UFG при деца трябва да се основава на проследяване на активираното парциално тромбопластиново време (APTT), за да се поддържа на 1,5—2,5 пъти по-високо от нормалното. Трудности, свързани с контрола на НФГ терапията, се забелязват при деца с АПС в присъствието на лупус антикоагулант (специална група АФЛ), която определя удължението на АРТП.

UFG има редица нежелани странични свойства, които ограничават използването му в клиничната практика. Поради хетерогенността на структурата, UFH има относително ниска бионаличност (30%). Освен това, UFH се повлиява от антихепариновия тромбоцитен фактор (фактор IV), образувайки хепарин-факторния комплекс. С появата на антитела към този комплекс може да се развие хепаринова имунна тромбоцитопения, свързана с потенциално най-опасната форма на тромбоза, която определя необходимостта от контрол на броя на тромбоцитите в кръвта. Един от нежеланите ефекти на UFH е изчерпването на антитромбин III при продължителна употреба на лекарството в големи дози, което отново може да доведе до хиперкоагулация и тромбоза. Лечението с хепарини, включително UFH, е свързано с риск от развитие на редица усложнения, предимно на поява на кървене. Други странични ефекти на UFH включват остеопороза, алопеция и възможни реакции на свръхчувствителност.

Хепарините с ниско молекулно тегло (NMG), получени чрез деполимеризация на UFH, имат по-ниско молекулно тегло. Промяната в структурата на хепариновата молекула, т.е. намаляване на молекулната маса с почти 3 пъти, води до промени в неговата фармакодинамика и фармакокинетика. LMWH имат по-висока бионаличност (около 98%) от UFH и по-дълъг полуживот. LMWH е по-малко свързан с различни протеини, клетки, т.е. техният ефект е по-предвидим. За разлика от UFG, бъбречният клирънс на LMWH преобладава значително над клетъчната (което е важно да се има предвид при пациенти с бъбречна недостатъчност). LMWH, в много по-малка степен, отколкото UFH, се свързва с ендотелни клетки, което осигурява дългосрочната им циркулация в плазмата (2-4 пъти по-дълго). Антитромботичният ефект на LMWH зависи главно от техния ефект върху фактор Ха: LMWH не притежават антитромбиновото свойство и следователно не причиняват хипокоагулация. В допълнение, LMWH допринасят за активирането на фибринолиза чрез освобождаване на тъканния активатор плазминоген от ендотелиума. Наблюдението на лечението на LMWH се извършва въз основа на оценка на анти-Ха активността и не се изисква при повечето пациенти. Необходимо е да се контролира лечението на LMWH при деца, особено при малки деца, при пациенти с нарушена бъбречна функция (филтрация под 30 ml / min), при пациенти с рак и при наличие на висок риск от кървене.

Като цяло, LMWH трябва да се припише на групата лекарства по избор за профилактика и лечение на тромботични усложнения, тъй като те имат по-предсказуем антикоагулативен ефект, имат дългосрочен ефект, който определя възможността за тяхното приложение 1-2 пъти дневно, в повечето случаи не се изисква редовен лабораторен мониторинг. LMWH са резистентни към действието на антихепариновия тромбоцитен фактор, следователно, около 10 пъти по-рядко от UFH, предизвикват индуцирана от хепарин тромбоцитопения. LMWH, в по-малка степен от UFH, насърчават развитието на остеопороза [4, 23, 24, 32].

През последните години, LMWHs стават по-достъпни и като алтернатива на хепарина, все по-често се използват както за лечение, така и за превенция на тромбоза при деца. Според литературата, HMG при децата е също толкова ефективен и също толкова добре толериран като UFH, и е по-лесен за използване. Разходите за придобиване на LMWH се компенсират чрез по-опростен лабораторен мониторинг и намаляване на продължителността на престоя на болните в болницата.

Показанията за приложение на UFH и LMWH включват всички случаи, свързани с необходимостта от спешна и интензивна хипокоагулация: остра тромбоза, изискваща спешна медицинска намеса (дълбока венозна тромбоза, тромбоемболия на белодробните артерии и мозъчни съдове, остър миокарден инфаркт и причинени от усложнения. кръвоносни съдове, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) и др.

Директен антикоагулант, използван по време Екстракорпорално методи (hemosorption, хемодиализа, перитонеална диализа) в thrombinemia присъствието който се диагностицира въз основа на показатели на фибринопептид A, D-димер фрагменти на протромбиновото 1 + 2, тромбин-антитромбин комплекс III, разтворими комплекси на фибрин мономер (SFMC ), фибриноген. Тромбинемията е важен индикатор за тромботичния риск и динамичният контрол на неговата тежест е ефективен метод за оценка на проведеното лечение. Значително увеличение на нивото на D-димера, комплекса от тромбин-антитромбин III и протромбин 1 + 2 фрагменти се наблюдава при тромбоза, РЕ и вече в началните етапи на DIC, което определя диагностичната значимост на тези маркери. Въпреки това, трябва да се отбележи, че изследването на D-димера е с ограничено значение за диагностицирането на тромбоза при новородени, тъй като значителни различия в нивото му на тази възраст също се наблюдават при здрави деца [10].

UFGs са предпочитани в трудни случаи с висок риск от кървене и необходимостта от бързо прекъсване на терапията с хепарин. UFGs се използват в екстракорпорална циркулация при сърдечна хирургия и се извършва мониторинг въз основа на оценката на кръвосъсирването в леглото на пациента.

LMWHs се използват широко за превенция на тромбоза при сърдечни дефекти, за превенция и лечение на венозен тромбоемболизъм при възрастни. Данните от мета-анализа показват, че LMWH е по-ефективен като начална терапия за венозен тромбоемболизъм при възрастни, отколкото UFH, тъй като те осигуряват значително по-ниска честота на масивно кървене в началото на лечението и по-високи нива на обща преживяемост [31]. Отбелязани са предимствата на LMWH при деца с тежка венозна тромбоза [9]. Трябва да се подчертае, че оптималната продължителност на антикоагулантната терапия след епизод на венозна тромбоза трябва да се определи индивидуално, като се вземе предвид оценката на риска от повторна поява на тромбоза при прекратяване на лечението и риска от кървене по време на по-нататъшното му прилагане, по-специално, най-дългата терапия е показана при деца с АФЛ и злокачествени неоплазми [12].,

Противопоказания за прилагане директно антикоагуланти са hypocoagulation различен генезис (хемофилия и др.), Кървене, язва на стомаха или дванадесетопръстника, язвен колит в острия стадий на риск от кървене, хепарин-индуцирана тромбоцитопения история за UFH тежка чернодробна и бъбречна функция,

Косвени антикоагуланти

Андите са предпочитаните лекарства за дългосрочна профилактика на тромботични усложнения. Според препоръките, възрастни пациенти с венозен тромбоемболизъм получават най-малко 5-7 дни UFH интравенозно или LMWH подкожно, след това за 3 или повече месеца, преминава се към лечение с антагонисти на витамин К [30]. Понастоящем „златният стандарт” на лекарствата от тази група е варфарин поради по-малката си токсичност, бързо действие и краткотрайно (около 2 дни) последица. Варфарин се отнася до кумаринови производни. Основният механизъм на неговото действие е блокирането на крайния етап на синтеза (γ-карбоксилиране) в чернодробните клетки на витамин К-зависимите фактори на кръвосъсирването - фактори VII, X, IX и II (протромбин), а също и в по-малка степен два антикоагуланти - протеини С и S Под влиянието на АН, неактивните протеинови молекули на фактори VII, X, IX и II не участват в процеса на кръвосъсирване, което води до хипокоагулация, която предотвратява образуването на тромбин, развитието и прогресията на тромбоемболизма. Скоростта на спада на активността на горепосочените фактори не е същата. На първо място, активността на фактор VII намалява, и накрая - протромбин (приблизително 4 дни след началото на приложението на лекарството). В последните проучвания е установено, че за постигане на по-изразен антитромботичен ефект, намаляването на плазмените нива на протромбин е от първостепенно значение [18], поради което при прехвърляне на пациент от лечение с UFH или LMWH към поддържаща терапия или профилактика с варфарин е важно да се предпише последното дни преди прекратяване на хепарините за избор на оптималната доза от лекарството.

Терапевтичната и профилактичната употреба на варфарин трябва да бъде придружена от системно лабораторно наблюдение. Целта на лабораторния контрол при лечението на антиретровирусни лекарства е необходимостта от постигане и поддържане на желаното ниво на хипокоагулационен ефект на тези лекарства с минимален риск от хеморагични усложнения. През 1937 г. A. J. Quick и колеги предложиха да се използва индикатор за протромбиновото време, за да се оцени степента на хипокоагулация [27]. Сега резултатите от протромбиновия тест обикновено се оценяват с помощта на индикатора - Международна нормализирана връзка (INR) (INR - Международно нормализирано съотношение). INR позволява математическа корекция, която стандартизира протромбиновото време на различни тромбопластини с различна чувствителност. Пероралните антикоагуланти все повече се използват в педиатричната практика, така че е необходимо да се разширят възможностите за лабораторен мониторинг на децата в общността и техния самоконтрол.

Индивидуалната чувствителност към варфарин се дължи главно на полиморфизма на цитохром P450YP2C9, който е ключов ензим в окислението и клирънса на варфарин [6]. Фармакокинетичните свойства на варфарин зависят от структурния полиморфизъм на цитохромния CYP2C9 ген, който метаболизира варфарин. Каталитичната активност на CYP2C9 е решаващ фактор за определяне на концентрацията на варфарин в кръвната плазма. Към днешна дата са идентифицирани шест варианта на структурен полиморфизъм. Тези алелни варианти на гена се наричат ​​CYP2C9 * 1 ("диви" алели), CYP2C9 * 2 (Arg144Cys) и CYP2C9 * 3 (Ile 359Leu). Каталитичната активност на ензима, кодиран от CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 алели, е намалена спрямо CYP2C9 * 1. Показано е, че необходимата дневна доза варфарин в носители на мутантни алели CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 е значително по-ниска, отколкото при индивиди с "дивия" генотип [17], а рискът от хеморагични усложнения е по-висок. Пациентите с APS често са резистентни към варфарин, който е генетичен (V и II мутация на коагулационните фактори). В такива ситуации е необходимо да се предпише няколко пъти по-висока доза варфарин, отколкото обикновено. Определянето на алелните варианти на CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 при пациенти е необходимо, за да се оптимизира времето за избор на необходимата доза варфарин и да се предотврати развитието на хеморагични усложнения. Така, по време на изследването на 24 деца със системен лупус еритематозус в нашата клиника, са открити алелни варианти на CYP2C9 * 1, CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 съответно при 62,5, 25,0 и 12,5% от пациентите, което е сравнимо с честотите на алелните варианти. CYP2C9 ген в популацията в изследването на O. V. Sirotkina и съавторите [3]. Провеждането на терапия с варфарин при тези деца изискваше строго индивидуален подход.

Лечението на тромботичните усложнения при деца с перорални антикоагуланти е било предмет на активно проучване и обсъждане през последното десетилетие, но все още се разработват препоръки за използването на И за деца от различни възрасти. По този начин, авторите на проспективни проучвания, проведени в Канада и Аржентина, подчертавайки трудностите при употребата на варфарин при деца, отбелязват, че пациентите на възраст под 12 месеца изискват сравнително големи дози за постигане и поддържане на INR в необходимия терапевтичен интервал, по-бърза корекция на терапията, когато INR се промени в за да се избегне предозиране на лекарството, по-честа лабораторна проверка при избора на дозата, а след това по-рядко - при запазване на дозата [5].

През 2000 г. VI Конфериращата конференция по антитромботична терапия на Американския колеж на гръдните лекари преразгледа обхвата на терапевтичните стойности на INR и показанията за използването на AND [25], по-специално при установяване на препоръчителните стойности на INR при пациенти с APS в диапазона 3,0—3,0 [ 25]. Данните от проспективни проучвания показват, че при пациенти с надеждна вторична и първична APS по време на лечение с високи дози варфарин, позволяващи поддържане на състоянието на хипокоагулация при 3,0–4,0 от INR, се наблюдава значително намаляване на честотата на рецидиви на тромбоза [8], конюгата, с развитието на хеморагични усложнения. Междувременно изследователите наскоро откриха, че лечението с варфарин в относително ниска доза (INR в рамките на 1.5-2.5) е също толкова ефективно за предотвратяване на рецидив на венозна тромбоза в APS, както и използването на по-високи дози от лекарството [1].

Ако е невъзможно да се използва варфарин, дългосрочната профилактика на тромбоза може да се извърши от LMWH. Лечението на LMWH е по-безопасно от лечението с антагонисти на витамин К. Затова е за предпочитане да се предписват на някои пациенти, живеещи в отдалечени места, които не желаят редовно да извършват лабораторно наблюдение или имат противопоказания за употребата на антагонисти на витамин К. Мета-анализът показва, че NMG е толкова ефективен, колкото и варфарин за предотвратяване на рецидиви на венозна тромбоза, но по-скъпо [16, 30].

Антитромбоцитни средства - лекарства, които намаляват функционалната активност на тромбоцитите, се използват за превенция и облекчаване на тромбоза в артериалната и микроваскулатурата. Антитромбоцитни средства, използвани в клиничната практика, включват три основни групи лекарства: ацетилсалицилова киселина (АСК), тиенопиридини и блокери на гликопротеин IIb / IIIa рецептори на тромбоцити. Ефективността на лечението с антитромбоцитни средства се преценява на базата на изследването на адхезивно агрегираната тромбоцитна активност с течение на времето. Критериите за ефективността на ASK терапията, според агрегатограма, са намаление на агрегирането на тромбоцити, индуцирано от колаген и аденозин дифосфат (ADP) до 20%; за тиенопиридини, намаляване на АДФ-индуцираната тромбоцитна агрегация.

Антитромбоцитни средства могат да се използват самостоятелно или като допълнение към антикоагулантите. Най-широко използвано като антитромбоцитно средство е АСК, за възрастни препоръчваната доза от лекарството е 75-150 mg / ден, за деца - 1,5 mg / kg / ден [14]. Резултатите от проспективно мултицентрово проучване показват подобна ефикасност на АСК и LMWH за предотвратяване на рецидиви на тромбоза при деца, подложени на исхемичен инсулт [29]. В същото време има съобщения за възможността за провеждане на комбинирана терапия с И с ниски дози на АСК с недостатъчна ефикасност на монотерапия с варфарин [28]. Един от проблемите, които налагат търсенето на нови антитромбоцитни лекарства, е резистентността към АСК, характеризираща се с неспособността на лекарството да предотврати развитието на тромботични усложнения, адекватно потискащо производството на тромбоксан А2. Резистентност към АСК се открива при 5–45% от пациентите, както при различни групи пациенти, така и при здрави индивиди. Сред причините за резистентност към ASK са: полиморфизъм и / или мутация на гена на циклооксигеназа-1; възможността за образуване на тромбоксан А2 в макрофаги и ендотелни клетки от циклооксигеназа-2; полиморфизъм на тромбоцитния IIb / IIIa рецептор; активиране на тромбоцитите чрез други пътища, които не са блокирани от ASK.

Тиенопиридини (тиклопидин, клопидогрел) инхибират АДФ-зависимата тромбоцитна агрегация, тяхното действие настъпва по-бавно от това на АСК, затова в началото на терапията се използват натоварващи дози от лекарства. Сред нежеланите странични ефекти на тиенопиридин трябва да се нарече възможността за тромбоцитопенична пурпура и неутропения в началото на лечението с последващи рецидиви, по-рядко срещани при лечението на клопидогрел. Клопидогрел се използва като алтернативно лекарство за АСК, ако не е възможно да се използва последното, например при сърдечна хирургия.

Различните механизми на антитромбоцитно действие на тиенопиридини и АСК осигуряват възможността за комбинирана употреба на тези лекарства. Така резултатите от различни международни мултицентрови рандомизирани проучвания потвърдиха ползите от комбинираната терапия с клопидогрел в комбинация с АСК в сравнение с монотерапията с АСК или АСК и плацебо при възрастни пациенти със сърдечно-съдови заболявания и показаха добра поносимост на лекарството [13]. Трудностите при употребата на тиенопиридин в педиатричната практика са свързани с липсата на разработени дози за деца. В същото време, анализът на опита с клопидогрел при 15 деца със сърдечни дефекти в детска болница в Торонто [7] при дози от 1 до 6 mg / kg / ден в продължение на 1-6 месеца, показа жизнеността на употребата на лекарството за предотвратяване на рецидив на тромбоза с относително ниска честота на усложнения, Като начална доза клопидогрел за деца, авторите наричат ​​1 mg / kg / ден.

Сред новите и обещаващи лекарства се смятат гликопротеиновите IIb / IIIa рецепторни блокери, които предотвратяват образуването на тромбоцитни връзки с фибриноген и фибронектин, засягащи главния механизъм на тромбоцитната агрегация. Проучванията показват високата ефикасност на тези лекарства при възрастни сърдечни пациенти, но има малко информация за употребата на такива лекарства при деца. В наличната литература се натъкнахме само на един доклад за успешното използване на абциксимаб в комплексното лечение на деца с болест на Kawasaki. Авторите отбелязват, че добавянето на лекарството към стандартната терапия е придружено от голямо регресиране на диаметъра на коронарните аневризми в ранните стадии на заболяването [20].

Така лечението и превенцията на тромботичните усложнения е един от най-належащите мултидисциплинарни проблеми на съвременната педиатрия, който все още не е решен. Необходимостта от подобряване на медицинските грижи за деца изисква привличане на вниманието на педиатрите към намирането на най-оптималните схеми на антикоагулантна терапия при деца от различни възрасти.

литература
  1. Алекберова З. С., Решетняк Т. М., Кошелева Н. М., и др. Антифосфолипиден синдром при системен лупус еритематозус: оценка на диагностични и класификационни критерии // Клинична медицина. 1996. № 6. С. 39–42.
  2. Насонов Е.Л., Иванова М.М. Антималариални (аминохинолинови) лекарства: нови фармакологични свойства и перспективи за клинична употреба // Клинична фармакология. Терапия. 1998. № 3. С. 65–68.
  3. Сироткина О.В., Улитина А.С., Тараскина А.Е., Кадинска М.И., Вавилова Т.В., Пчелина С.Н., Шварц Е.И. Алелни варианти CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 Цитохром CYP2C9 ген в популацията на Санкт Петербург и тяхната клинична значимост в антикоагулантната терапия с варфарин // Russian Journal of Cardiology. 2004. № 6. С. 47–50.
  4. Шилова А.Н., Ходоренко С.А., Воробьев П.А. и др. Сравнително проучване на ефективността на профилактичното използване на нефракционирани и нискомолекулни хепарини при хирургично лечение на ракови пациенти // Клинична геронтология. 2002. Том 8. № 4. С. 11–17.
  5. Бондуел М. М. Орална антикоагулационна терапия при деца // Тромб. Res. 2006: 118: 85–94.
  6. Crowther, М.А., Ginsberg, J.S., Julian, J. et al. Сравнение на риска от рецидивираща тромбоза при пациенти със синдром на антифосфолипидно антитяло // New. Engl. J. Med. 2003; 349: 1133-1138.
  7. Finkelstein Y., Nurmohamed L., Avner M. et al. Употреба на клопидогрел при деца // J. Pediatr. 2005; 147: 657-661.
  8. Harrison L., Johnston M., Massicotte М. P. et al. Сравнение на 5 mg и 10 mg натоварване при започване на лечение с варфарин // Ann. Intern. Med. 1997; 126: 133-136.
  9. Jilma B., Kamath S., Lip G. Y. H. Антитромботична терапия при специални обстоятелства. II - При деца тромбофилия и други състояния // BMJ. 2003; 326: 37-40.
  10. John C.M., Harkensee C. Тромболитични средства за артериални и венозни тромбози при новородени // Кокрановската база данни на систематичните прегледи. 2005; 25: CD004342.
  11. Kandiah D.A., Krilis S.A. Имунология на антифосфолипидни антитела // Lupus. 1996; 5: 153-155.
  12. Kearon C. Продължителност на антикоагулацията при венозен тромбоемболизъм // J. Тромбоза. Тромболиза. 2001; 12: 59-65.
  13. Келър, Т., Т., Сквицато, А., Уеда, В., Б., Мидделдорп, С. Клопидогрел и Аспирин срещу аспирин за сърдечно-съдови заболявания // Кокрановската база данни на систематичните прегледи 2005; 1: CD005158.
  14. Kutteh W. H. Антифосфолипидни антитела и репродукция // J. Reprod. Immunol. 1997; 35: 151-171.
  15. Lee A. C. W., Li C.H., Szeto S.C., Ma E.S. K. Симптоматична венозна тромбоемболия в китайски деца в Хонконг // Hong Kong Med. J. 2003; 9: 259-262.
  16. Меркел Н., Гюнтер Г., Шобес Р. Дългосрочно лечение на тромбоза с еноксапарин при деца и юноши // Acta. Haematol. 2006; 115: 230-236.
  17. Миньори J. O., Birkett D. J. Цитохром P. 450 CYP2C9: Br. J. Clin. Pharmacol. 1998; 45: 25-538.
  18. Mitchell L., Abshire T., Hanna K. et al. Супернормализиращите нива на антитромбин са безопасни за деца с лимфобластна левкемия, лекувани с L-аспарагиназа: резултати от изследването PARKAA [abstract] // Blood. 1999; 94 (добавка): 27.
  19. Monagle P., Adams M., Mahoney M. et al. Резултати от детска тромбоемболична болест: доклад от канадския регистър за детска тромбофилия // Pediatr. Res. 2000; 47: 763-766.
  20. Monagle, P., Chan, A., Massicotte, P., Chalmers, E., Michelson, A., D., Антитромботична терапия, ACCP конференция за антитромботична и тромболитична терапия, гърди. 2004; 126: 645-687.
  21. Nowak-Gottl, U., Duering C., Kempf-Bielack, B., Strater R. Тромбоемболични заболявания при новородени и деца // Патофизиол. Haemost. Thromb. 2003/2004; 33: 269-274.
  22. Огасавара, М., Аоки, К., Мацуура, Е., Кунимацу, М. Антикардиолипини.Производство на ха в представянето на бета 2-гликопротеин I // Amer. J. Reprod. Immunol. 1995; 34: 269-273.
  23. Perona A., Galligani L. Клиничен синдром, свързан с антифосфолипидни антитела. Диагнозата трябва да бъде потвърдена след продължително проследяване // Minerva. Pediatr. 1995; 47: 39-41.
  24. Петри М. Доказано управление на тромбоза в синдрома на антифосфолипидното антитяло // Curr. Ревматол. Доклад. 2003; 5: 370-373.
  25. Северин Т., Сутор А. Х. Хепарин-индуцирана тромбоцитопения в педиатрия // Семин. Thromb. Hemost. 2001; 27: 293-299.
  26. Solymar L., Rao P.S., Mardini M. et al. Протетични клапани при деца и юноши // Am. Сърце. J. 1991; 121: 557-568.
  27. Stein, P., D., Alpert, J., S., Bussey, H. I., Dalen, J.E., Turpie, A.G. 2001; 119 (Suppl): 220–227.
  28. Steward D.J., Haining R.L., Henne K. R. et al. Генетична връзка между чувствителността към варфарин и експресията на CYPC9 * 3 // Фармакогенетика. 1997; 7: 361-367.
  29. Strater R., Kurnik K., Heller C. et al. Аспирин спрямо ниски дози нискомолекулни хепарин: антитромботична терапия при деца с исхемичен мозъчен инсулт: проспективно проследяващо изследване // Stroke. 2001; 32: 2554-2558.
  30. Van der Heijden J.F., Hutten B.A., Buller H.R., Prins M.H.// Антагонисти на витамин К или хепарин с ниско молекулно тегло и др. 2001; 1: CD002001.
  31. Van Dongen C., J.J., van den Belt, A.G.M., Prins M., H., Lensing A.W. A. ​​Фиксирана доза, нефракционирана, арт. 2004; 18: CD001100.
  32. Von Landenberg P., von Landenberg C., Scholmerich J., Lackner K. J. Антифосфолипиден синдром. Патогенеза, молекулярна основа и клинични аспекти // Med. Clin. 2001; 96: 331-342.
  33. Van Ommen С. H., Heijboer H., Buller H. R. et al. Венозен тромбоемболизъм в детска възраст: перспективен двугодишен регистър в Холандия // J. Pediatr. 2001; 139: 676-681.
  34. Уилямс А. Н. Детски удар: отвъд повторното изобретяване на волана // Eur. J. Pediatr. Neurol. 2000; 4: 103-107.

Д-р Н. Подчеряева, професор
M.F. Mehrabian
Н. Д. Вашакмадзе
С. Г. Нестерова
MMA тях. И.М. Сеченов, Москва